一、概述

　　腦出血（IntracerebralHemorrhage，ICH）是神經(jīng)內(nèi)外科最常見(jiàn)的難治性疾病之一，亞洲國(guó)家ICH占腦卒中患者的25%-55%，而歐美國(guó)家ICH僅占腦卒中患者的10%-15%。ICH1個(gè)月死亡率髙達(dá)35%-52%，6個(gè)月末仍有80%左右的存活患者遺留殘疾，是中國(guó)居民死亡和殘疾的主要原因之一。規(guī)范ICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療技術(shù)，有利于降低其死亡率和致殘率。

　　二、腦出血的分類

　　腦出血的危險(xiǎn)因素及病因以高血壓、腦血管淀粉樣變性（CerebralAmyloidAngiopathy，CAA）、腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙等多見(jiàn)。目前國(guó)際上尚無(wú)公認(rèn)的分類，歐洲將ICH分為原發(fā)性腦出血、繼發(fā)性腦出血和原因不明性腦出血；美國(guó)有學(xué)者將ICH命名為非動(dòng)脈瘤性、非AVM性、非腫瘤性自發(fā)性腦出血。原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類，目前得到較多認(rèn)可。

　　繼發(fā)性腦出血一般指有明確病因的腦出血，多由腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、使用抗凝藥物、溶栓治療、抗血小板治療、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、靜脈竇血檢形成等引起，占ICH的15%-20%。

　　原發(fā)性腦出血指無(wú)明確病因的腦出血，多數(shù)合并有髙血壓。在我國(guó)，雖未進(jìn)行大樣本流行病學(xué)調(diào)査，但就現(xiàn)有文獻(xiàn)資料分析，原發(fā)性腦出血合并高血壓者可高達(dá)70%-80%，所以我國(guó)一直沿用“高血壓腦出血”命名。而在國(guó)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，多將該病統(tǒng)稱為腦出血或自發(fā)性腦出血，約占所有ICH的80%-85%。

　　本指導(dǎo)規(guī)范僅限于原發(fā)性腦出血的診斷及治療。

　　三、輔助檢查

　　1.影像學(xué)檢查

　　影像學(xué)檢査是診斷ICH的重要方法，主要包括：腦CT、MRI和腦血管造影等。CT及MRI能夠反映出血的部位、出血量、波及范圍及血腫周圍腦組織情況。

　　1.1CT掃描：使用廣泛，ICH在CT上表現(xiàn)為高密度影，是診斷腦卒中首選的影像學(xué)檢査方法?？筛鶕?jù)多田公式粗略計(jì)算血腫體積：血腫體積T（ml）=π/6*L*S*Slice，式中L為血腫的長(zhǎng)軸，S為短軸，Slice為所含血腫層面的厚度（cm），目前有相關(guān)軟件可根據(jù)CT圖像精確計(jì)算血腫體積。

　　1.2多模式CT掃描：包括CT腦灌注成像（CTP）和增強(qiáng)CT。CTP能夠反映ICH后腦組織的血供變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢是提示患者血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高的重要證據(jù)。

　　1.3MRI掃描：ICH在MRI上的表現(xiàn)較復(fù)雜，根據(jù)血腫的時(shí)間長(zhǎng)短而有所不同：超急性期（0-2h）：血腫為T(mén)1低信號(hào)，T2高信號(hào)，與腦梗死不易區(qū)別；急性期（2-72h）：T1等信號(hào)，T2低信號(hào)；亞急性期（3天-3周）：T1、T2均呈高信號(hào)；慢性期（>3周）：T1低信號(hào)、T2高信號(hào)。MRI在發(fā)現(xiàn)慢性出血及腦血管畸形方面優(yōu)于CT。但MRI耗時(shí)較長(zhǎng)、費(fèi)用較髙、一般不作為ICH的首選影像學(xué)檢査。

　　1.4多模式MRI掃描：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁敏感加權(quán)成像（SWI）等，它們能夠?qū)CH提供更多附加信息。如SWI對(duì)早期ICH及微出血較敏感。

　　2.腦血管檢查

　　腦血管檢査有助于了解ICH病因和排除繼發(fā)性腦出血，指導(dǎo)制定治療方案。常用檢査包括CTA、MRA、CTV、DSA等。

　　2.1CTA、MRA、CTV、MRV：是快速、無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)顱內(nèi)外動(dòng)脈血管、靜脈血管及靜脈竇的常用方法，可用于篩査可能存在的腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等繼發(fā)性腦出血，但陰性結(jié)果不能完全排除繼發(fā)病變的存在。

　　2.2全腦血管造影（DSA）：能清晰顯示腦血管各級(jí)分支，可以明確有無(wú)動(dòng)脈瘤、AVM及其他腦血管病變，并可清楚顯示病變位置、大小、形態(tài)及分布，目前仍是血管病變檢査的重要方法和金標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　對(duì)疑似ICH患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢査排除相關(guān)系統(tǒng)疾病，協(xié)助査找病因。最好同時(shí)完成各項(xiàng)手術(shù)前檢査，為一旦需要的緊急手術(shù)作好準(zhǔn)備工作，包括血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、血型及輸血前全套檢査、心電圖及胸部X線等檢査，部分患者還可選擇毒理學(xué)篩査、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z査。

　　四、診斷

　　根據(jù)突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀體征，結(jié)合CT等影像學(xué)檢査，ICH—般不難診斷。但原發(fā)性腦出血、特別是高血壓腦出血的診斷并無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病，避免誤診，作出最后診斷需達(dá)到以下全部標(biāo)準(zhǔn)：

　?。?）有確切的高血壓病史；

　?。?）典型的出血部位：（包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球）；

　?。?）DSA/CTA/MRA排除繼發(fā)性腦血管?。?/p>

　?。?）早期（72小時(shí)內(nèi)）或晚期（血腫消失3周后）增強(qiáng)MRl檢査排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形（CM）等疾病；

　?。?）排除各種凝血功能障礙性疾病。

　　五、治療

　?。ㄒ唬﹥?nèi)科治療

　　ICH患者在發(fā)病的最初數(shù)天內(nèi)病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)（包括血壓監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)測(cè)、氧飽和度監(jiān)測(cè)）和定時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，密切觀察病情及血腫變化，定時(shí)復(fù)査頭部CT，尤其是發(fā)病3小時(shí)內(nèi)行首次頭部CT患者，應(yīng)于發(fā)病后8小時(shí)、最遲24小時(shí)內(nèi)再次復(fù)査頭部CT。

　　ICH治療的首要原則是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血，根據(jù)情況，適當(dāng)降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡；同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理及護(hù)理，預(yù)防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥。

　　1.控制血壓：

　　急性腦出血患者常伴有明顯血壓升髙，且血壓升高的幅度通常超過(guò)缺血性腦卒中患者，這增加了ICH患者殘疾、死亡等風(fēng)險(xiǎn)。急性腦出血抗高血壓研究（ATACH）和急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT、INTERACT-2）三個(gè)研究為ICH患者早期降壓提供了重要依據(jù)。

　　研究顯示將收縮壓控制在140mmHg以下可以降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率而不增加不良反應(yīng)事件，但對(duì)3個(gè)月的病死率和致殘率沒(méi)有明顯改善。腦出血早期以及血腫清除術(shù)后應(yīng)立即使用藥物迅速控制血壓，但也要避免長(zhǎng)期嚴(yán)重高血壓患者血壓下降過(guò)快、過(guò)低可能產(chǎn)生的腦血流量下降。如因CUSHING’反應(yīng)或中樞性原因引起的異常血壓升高，則要針對(duì)病因進(jìn)行治療，不宜單純盲目降壓。

　　1.1常用靜脈降壓藥物：尼卡地平，烏拉地爾，硝酸甘油等；

　　1.2常用口服降壓藥物：長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑，血管緊張素II受體阻滯劑，β1腎上腺素能受體阻滯劑等；

　　2.降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫：

　　2.1抬高床頭約30°，頭位于中線上，以增加頸靜脈回流，降低領(lǐng)內(nèi)壓。

　　2.2對(duì)需要?dú)夤懿骞芑蚱渌愃撇僮鞯幕颊?，需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)逐漸加量，盡可能減少疼痛或躁動(dòng)引起顱內(nèi)壓升髙。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙盼、依托咪醋、咪達(dá)唑侖等。鎮(zhèn)痛藥有：?jiǎn)岱?、阿芬太尼等?/p>

　　2.3藥物治療：若患者具有顱內(nèi)壓增髙的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)，和/或?qū)崪y(cè)ICP>20mmHg，可應(yīng)用脫水劑，如20%甘露醇（1-3g/Kg/天）、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白、利尿劑等，應(yīng)用上述藥物均應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；必要時(shí)可行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。

　　3.血糖管理：

　　無(wú)論既往是否有糖尿病，入院時(shí)的高血糖均預(yù)示ICH患者的死亡和轉(zhuǎn)歸不良風(fēng)險(xiǎn)增高。然而，低血糖可導(dǎo)致腦缺血性損傷及腦水腫，故也需及時(shí)糾正。因此應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，控制血糖在正常范圍內(nèi)。

　　4.止血藥：

　　出血8小時(shí)內(nèi)可以適當(dāng)應(yīng)用止血藥預(yù)防血腫擴(kuò)大，使用一般不超過(guò)48小時(shí)。對(duì)于凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使用止血藥。

　　5.抗血管痙攣治療：

　　對(duì)于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，可以使用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平)。

　　6.激素治療：

　　尚有爭(zhēng)議。高血壓腦出血患者激素治療無(wú)明顯益處，而出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加（如感染、消化道出血和高血糖等）。如果影像學(xué)表現(xiàn)有明顯水腫亦可考慮短期激素治療，可選用甲強(qiáng)龍、地塞米松或氫化可的松。