一、概述

　　腦出血（IntracerebralHemorrhage，ICH）是神經(jīng)內(nèi)外科最常見(jiàn)的難治性疾病之一，亞洲國(guó)家ICH占腦卒中患者的25%-55%，而歐美國(guó)家ICH僅占腦卒中患者的10%-15%。ICH1個(gè)月死亡率髙達(dá)35%-52%，6個(gè)月末仍有80%左右的存活患者遺留殘疾，是中國(guó)居民死亡和殘疾的主要原因之一。規(guī)范ICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療技術(shù)，有利于降低其死亡率和致殘率。

　　二、腦出血的分類

　　腦出血的危險(xiǎn)因素及病因以高血壓、腦血管淀粉樣變性（CerebralAmyloidAngiopathy，CAA）、腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙等多見(jiàn)。目前國(guó)際上尚無(wú)公認(rèn)的分類，歐洲將ICH分為原發(fā)性腦出血、繼發(fā)性腦出血和原因不明性腦出血；美國(guó)有學(xué)者將ICH命名為非動(dòng)脈瘤性、非AVM性、非腫瘤性自發(fā)性腦出血。原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類，目前得到較多認(rèn)可。

　　繼發(fā)性腦出血一般指有明確病因的腦出血，多由腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、使用抗凝藥物、溶栓治療、抗血小板治療、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、靜脈竇血檢形成等引起，占ICH的15%-20%。

　　原發(fā)性腦出血指無(wú)明確病因的腦出血，多數(shù)合并有髙血壓。在我國(guó)，雖未進(jìn)行大樣本流行病學(xué)調(diào)査，但就現(xiàn)有文獻(xiàn)資料分析，原發(fā)性腦出血合并高血壓者可高達(dá)70%-80%，所以我國(guó)一直沿用“高血壓腦出血”命名。而在國(guó)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，多將該病統(tǒng)稱為腦出血或自發(fā)性腦出血，約占所有ICH的80%-85%。

　　本指導(dǎo)規(guī)范僅限于原發(fā)性腦出血的診斷及治療。

　　三、輔助檢查

　　1.影像學(xué)檢查

　　影像學(xué)檢査是診斷ICH的重要方法，主要包括：腦CT、MRI和腦血管造影等。CT及MRI能夠反映出血的部位、出血量、波及范圍及血腫周圍腦組織情況。

　　1.1CT掃描：使用廣泛，ICH在CT上表現(xiàn)為高密度影，是診斷腦卒中首選的影像學(xué)檢査方法。可根據(jù)多田公式粗略計(jì)算血腫體積：血腫體積T（ml）=π/6*L*S*Slice，式中L為血腫的長(zhǎng)軸，S為短軸，Slice為所含血腫層面的厚度（cm），目前有相關(guān)軟件可根據(jù)CT圖像精確計(jì)算血腫體積。

　　1.2多模式CT掃描：包括CT腦灌注成像（CTP）和增強(qiáng)CT。CTP能夠反映ICH后腦組織的血供變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢是提示患者血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高的重要證據(jù)。

　　1.3MRI掃描：ICH在MRI上的表現(xiàn)較復(fù)雜，根據(jù)血腫的時(shí)間長(zhǎng)短而有所不同：超急性期（0-2h）：血腫為T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，與腦梗死不易區(qū)別；急性期（2-72h）：T1等信號(hào)，T2低信號(hào)；亞急性期（3天-3周）：T1、T2均呈高信號(hào)；慢性期（>3周）：T1低信號(hào)、T2高信號(hào)。MRI在發(fā)現(xiàn)慢性出血及腦血管畸形方面優(yōu)于CT。但MRI耗時(shí)較長(zhǎng)、費(fèi)用較髙、一般不作為ICH的首選影像學(xué)檢査。

　　1.4多模式MRI掃描：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁敏感加權(quán)成像（SWI）等，它們能夠?qū)CH提供更多附加信息。如SWI對(duì)早期ICH及微出血較敏感。

　　2.腦血管檢查

　　腦血管檢査有助于了解ICH病因和排除繼發(fā)性腦出血，指導(dǎo)制定治療方案。常用檢査包括CTA、MRA、CTV、DSA等。

　　2.1CTA、MRA、CTV、MRV：是快速、無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)顱內(nèi)外動(dòng)脈血管、靜脈血管及靜脈竇的常用方法，可用于篩査可能存在的腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等繼發(fā)性腦出血，但陰性結(jié)果不能完全排除繼發(fā)病變的存在。

　　2.2全腦血管造影（DSA）：能清晰顯示腦血管各級(jí)分支，可以明確有無(wú)動(dòng)脈瘤、AVM及其他腦血管病變，并可清楚顯示病變位置、大小、形態(tài)及分布，目前仍是血管病變檢査的重要方法和金標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　對(duì)疑似ICH患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢査排除相關(guān)系統(tǒng)疾病，協(xié)助査找病因。最好同時(shí)完成各項(xiàng)手術(shù)前檢査，為一旦需要的緊急手術(shù)作好準(zhǔn)備工作，包括血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、血型及輸血前全套檢査、心電圖及胸部X線等檢査，部分患者還可選擇毒理學(xué)篩査、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z査。

　　四、診斷

　　根據(jù)突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀體征，結(jié)合CT等影像學(xué)檢査，ICH—般不難診斷。但原發(fā)性腦出血、特別是高血壓腦出血的診斷并無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病，避免誤診，作出最后診斷需達(dá)到以下全部標(biāo)準(zhǔn)：

　?。?）有確切的高血壓病史；

　?。?）典型的出血部位：（包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球）；

　　（3）DSA/CTA/MRA排除繼發(fā)性腦血管?。?/p>

　?。?）早期（72小時(shí)內(nèi)）或晚期（血腫消失3周后）增強(qiáng)MRl檢査排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形（CM）等疾?。?/p>

　?。?）排除各種凝血功能障礙性疾病。