遲發(fā)性綜合征是長(zhǎng)期使用抗精神病藥物最常見(jiàn)的副作用之一,包含一組異質(zhì)性運(yùn)動(dòng)障礙,其中以遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(TD)最常見(jiàn)。不同于既往研究,一代抗精神病藥(FGA)與二代抗精神病藥(SGA)有相似的致TD風(fēng)險(xiǎn),帕潘立酮是一種新型SGA,目前被認(rèn)為有較低的風(fēng)險(xiǎn)。
據(jù)一項(xiàng)廠商資助的臨床研究報(bào)告,口服或注射劑型的帕潘立酮有較低的致TD風(fēng)險(xiǎn)(低于0.2%)。然而最近,全印醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)院的SwarndeepSingh等人,在JournalofClinicalPsychopharmacology報(bào)告了一個(gè)相反的案例:帕潘立酮相關(guān)的難治性TD和遲發(fā)性肌張力障礙(TDt)。
病例詳情
A先生,22歲未婚男士,有近四年半的精神病史。2015年5月首次到本院就診,有嚴(yán)重難治性TD和TDt。回顧患者既往病歷,最初接受了幾個(gè)月奧氮平治療,但由于依從性較差,變?yōu)殚L(zhǎng)效注射型帕潘立酮棕櫚酸酯和口服型帕潘立酮(3-6mg),治療近一年。帕潘立酮棕櫚酸酯起始劑量為234mg,之后月維持劑量為156mg。
最初患者對(duì)治療耐受性較好,然而一年半后,患者逐漸出現(xiàn)面部肌肉自發(fā)的異常、反復(fù)、非節(jié)律性運(yùn)動(dòng),如皺眉、眼瞼痙攣、扮鬼臉等。之后逐漸出現(xiàn)右手扭轉(zhuǎn)、斜頸,繼而逐漸累及頭頸、軀干和雙側(cè)上肢。
帕潘立酮逐漸減量至停藥,但病情仍持續(xù)惡化,出現(xiàn)頸后傾和角弓反張?;颊唛_(kāi)始出現(xiàn)舞蹈病樣的手足徐動(dòng),在坐立或者情緒激動(dòng)時(shí)加重,睡眠時(shí)完全消失。
治療陷入山窮水盡之際
停藥期間使用奧氮平(7.5mg)和喹硫平(50mg/d)控制患者精神癥狀。此時(shí)其異常不自主運(yùn)動(dòng)量表(AIMS)和統(tǒng)一肌張力障礙量表(UDRS)評(píng)分分別為25和41。實(shí)驗(yàn)室檢查、MRI和EEG未發(fā)現(xiàn)異常。后來(lái)根據(jù)Schooler和Burke等制定的標(biāo)準(zhǔn)確診為TD和TDt。
過(guò)去多種治療表明,患者接受過(guò)苯海索(32mg/d)、勞拉西泮(24mg/d)、丁苯那嗪(75mg/d)、巴氯芬(30mg/d)和A型肉毒桿菌毒素肌內(nèi)注射等不同的組合和劑量治療,但反應(yīng)性較差?;颊哌€接受過(guò)深部腦刺激,電極置于雙側(cè)蒼白球內(nèi)側(cè)區(qū),刺激設(shè)置有不同組合(刺激頻率、幅度和脈寬分別達(dá)到60Hz,3.0V和120微秒)。然而所有的嘗試都未收到預(yù)期療效。
2015年5月入院后,患者只服用氯氮平一種抗精神病藥,氯硝西泮替代勞拉西泮,苯海索減量,優(yōu)化巴氯芬劑量,并輔以支持性生理治療和護(hù)理。
接下來(lái)的3個(gè)月里,患者癥狀逐漸改善,藥物組合為:氯氮平(400mg/d)、氯硝西泮(6mg/d)、丁苯那嗪(75mg/d)、巴氯芬(60mg/d)和苯海索(2mg/d)。TD和TDt癥狀明顯緩解,AIMS和UDRS評(píng)分分別為11和6。患者出院后6個(gè)月病情穩(wěn)定,并定期隨訪。
本案例是目前已知首例報(bào)道帕潘立酮棕櫚酸酯相關(guān)的嚴(yán)重難治性TD和TDt,目前治療策略是:停用致病藥物,將FGA換成SGA或氯氮平以及多藥聯(lián)合。對(duì)于其治療,目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn),據(jù)最近美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)(AAN)的治療指南,僅氯硝西泮和銀杏葉制劑有較強(qiáng)證據(jù)支持。
本案例有兩點(diǎn)需要特別注意:
第一,在進(jìn)行有創(chuàng)性治療之前,如DBS,需要進(jìn)行氯氮平試驗(yàn)性治療,這可能與氯氮平抗5-HT、抗膽堿能以及與D2受體低親和力有關(guān);
第二,本案例引出了一個(gè)臨床困境,即抗膽堿能藥物具有使TD惡化和緩解TDt的雙重作用,是否需要停用。因此,遲發(fā)性綜合征的有效治療仍需要深入研究。
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健客價(jià): ¥1205.1冠心病的長(zhǎng)期治療、預(yù)防血管痙攣型和混合型心絞痛,也適用于心肌梗死后的治療及慢性心衰的長(zhǎng)期治療。
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健客價(jià): ¥2210黃葵膠囊:清利濕熱,解毒消腫。用于慢性腎炎之濕熱證,癥見(jiàn):浮腫、腰痛,蛋白尿、血尿、舌苔黃膩等。 尿毒清顆粒:通腑降濁、健脾利濕、活血化瘀。在臨床上尿毒清顆粒主要用于慢性腎功能衰竭,氮質(zhì)血癥期和尿毒癥早期、中醫(yī)辨證屬脾虛濕濁癥和脾虛血瘀癥者。尿毒清顆??山档图◆?、尿素氮,穩(wěn)定腎功能,延緩?fù)肝鰰r(shí)間;另外尿毒清顆粒對(duì)改善腎性貧血,提高 血鈣、降低血磷也有一定的作用。
健客價(jià): ¥2280補(bǔ)脾胃;益氣血;安心神;調(diào)營(yíng)衛(wèi);和藥性。主脾胃虛弱;氣血不足;食少便溏;倦怠乏力;心悸失眠;婦人臟躁;營(yíng)衛(wèi)不和。用于脾虛泄瀉,心悸,失眠,盜汗,血小板減少性紫癜。
健客價(jià): ¥26祛風(fēng)化痰,活血通絡(luò)。用于風(fēng)痰阻絡(luò)所致的中風(fēng),癥見(jiàn)半身不遂、口舌歪斜、手足麻木、疼痛拘攣、言語(yǔ)蹇澀。
健客價(jià): ¥119祛風(fēng)通竅,舒筋活血,鎮(zhèn)靜安神,除“協(xié)日烏素”。用于半身不遂,左癱右瘓,口眼歪邪,四肢麻木,腰腿不利,言語(yǔ)不清,筋骨疼痛,神經(jīng)麻痹,風(fēng)濕,關(guān)節(jié)疼痛。
健客價(jià): ¥27.9主要用于祛風(fēng)通竅,舒筋活血,鎮(zhèn)靜安神,除濕。用于半身不遂,口眼斜、四肢麻木、腰腿不利、語(yǔ)言不清、筋骨疼痛、神經(jīng)麻痹、風(fēng)濕,關(guān)節(jié)疼痛等癥。
健客價(jià): ¥35補(bǔ)心安神。用于失眠、頭暈,健忘。
健客價(jià): ¥22養(yǎng)血安神。用于心血不足所致的失眠、健忘、心煩、頭暈;神經(jīng)衰弱癥見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià): ¥26.5