丙戊酸鹽是臨床應(yīng)用于治療多種精神神經(jīng)疾病的一種情緒穩(wěn)定劑。雖然該類藥物應(yīng)用廣泛，療效顯著，但其毒理作用也應(yīng)得到各領(lǐng)域一線醫(yī)師的高度注意。以往報道顯示，丙戊酸帶給服用患者的不良反應(yīng)有嗜睡，嘔吐和局灶性神經(jīng)功能缺損等。

　　這提示醫(yī)師在對患者施用丙戊酸藥物時應(yīng)在各個環(huán)節(jié)要十分注意患者體內(nèi)的丙戊酸鹽水平，以及時規(guī)避相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。有研究證實，丙戊酸鹽不良反應(yīng)大都是體內(nèi)丙戊酸鹽代謝產(chǎn)物積聚和氨含量持續(xù)升高的繼發(fā)結(jié)果。

　　通常地，當(dāng)患者體內(nèi)氨血清水平高達40mol/L時，即可診斷為高氨血癥。高氨血癥的發(fā)生原因主要是患者的體內(nèi)代謝障礙和各類肝臟疾病，如肉堿缺乏癥、惡性腫瘤和門體分流術(shù)后。

　　也有部分高氨血癥是因為藥物致使的持續(xù)性血氨升高，如服用5-氟脲嘧啶、水楊酸、門冬酰胺酶、乙酰唑胺、利尿劑、丙戊酸鹽這些藥物均可導(dǎo)致體內(nèi)血氨濃度的升高。其中，血氨水平高于200mol/L一般出現(xiàn)在患有先天性代謝缺陷的新生兒患者群體（尿素循環(huán)障礙、有機酸血癥）中。

　　為了給臨床醫(yī)師提供可行的處理丙戊酸鹽誘發(fā)的高氨血癥的辦法，也為給以后相關(guān)研究提供典型素材，來自美國紐約史坦頓島大學(xué)醫(yī)院的Aiyer學(xué)者及其同事于近期在CaseReportsinPsychiatry中報道了一例接受長期丙戊酸鹽治療致高氨血癥的典型病例。

　　案例詳情

　　患者，女，58歲，因出現(xiàn)攻擊行為送診至急診科。據(jù)悉，患者有雙相情感障礙病史，根據(jù)病歷記錄和監(jiān)護人提供的相關(guān)信息，患者20年前因反復(fù)躁郁發(fā)作被診斷為雙相情感障礙，其他既往史有蜂窩組織炎、高血壓、甲狀腺功能減退、反復(fù)尿路感染以及智力發(fā)展遲緩。

　　家族史調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該患者并無精神疾病家族病史。對患者的精神評估發(fā)現(xiàn)，患者身體虛弱，衣冠不整，給人以臟亂不堪的形象?；颊咴卺t(yī)院中向醫(yī)護人員叫嚷，對醫(yī)護工作并不配合，其情緒激動，時常踢打醫(yī)護人員。

　　并未發(fā)現(xiàn)患者有精神病患病跡象，患者主訴并無幻覺出現(xiàn)，也未出現(xiàn)妄想，并無直接證據(jù)表明患者有思維混亂和偏執(zhí)的情況。智力測試發(fā)現(xiàn)患者判斷力不佳。

　　診斷患者患有急性躁狂癥并將其轉(zhuǎn)診至精神科住院部，沿用患者之前的丙戊酸鹽使用劑量，每次口服1000mg，一日兩次，此外，患者之前服用的藥物也繼續(xù)施用（阿托伐他汀10mg，晚上口服；左旋甲狀腺素175g，每日口服一次；倍他樂克12.5mg每日口服兩次）。

　　據(jù)了解，患者已連續(xù)服丙戊酸鹽治療雙相情感障礙10年以上，藥物劑量由患者的門診精神醫(yī)師調(diào)整?；颊咦≡浩陂g多次出現(xiàn)嚴(yán)重的攻擊行為，但最后都可由心理療法和團體療法加以控制。因患者病歷有高血氨濃度的記錄，故而對患者進行了血氨濃度的持續(xù)觀察。

　　患者住院第51日早晨，患者接受檢查，發(fā)現(xiàn)其注意力集中，并無任何意識障礙。在精神問診過程中，患者冷靜且積極配合，同時，患者形象也大有改觀，衣冠整齊潔凈?；颊哒f話口齒清晰，語音、語調(diào)、語速均正常。

　　未發(fā)現(xiàn)患者有任何精神疾病征象，患者思維連貫、想法有邏輯性。但患者仍有判斷力不佳的情況，這是因為其精神疾病帶來的認知損害?；颊卟o神經(jīng)損傷、顱神經(jīng)完整正常。其他各項檢測均正常，提示患者無明顯病理損害的發(fā)生。

　　實驗室檢查

　　實驗室檢測發(fā)現(xiàn)患者血氨濃度達225mol/L（參考值范圍：10-40mol/L），丙戊酸鹽血清濃度達117mol/L（參考值范圍：50-125mol/L）。

　　按照實驗室檢測常規(guī)原則，抽血0.5mL保存至肝素抗凝真空采血管送，送檢，整個送檢過程控制在15分鐘內(nèi)。依據(jù)納蘭霍評分9分，可以推斷丙戊酸鹽療法是致使患者血氨升高的原因。

　　患者肝功檢查無病理學(xué)異常。施用半乳糖苷果糖對患者高氨血癥進行治療，每次口服200g，每日兩次，患者同時開始服用每日3次，共990mg的左卡尼汀。自患者無丙戊酸不良反應(yīng)和高氨血癥癥狀后，停用丙戊酸，患者認知和神經(jīng)功能良好。

　　接受肉堿和乳果糖聯(lián)合治療后，患者血氨水平很快得到降低，兩周內(nèi)從225mol/L降至163mol/L，之后又降至27mol/L。后期，患者保持原有丙戊酸鹽治療方案不變繼續(xù)接受維持治療。目前，患者狀態(tài)良好，未再次出現(xiàn)高氨血癥情況。

　　臨床建議

　　這一案例提示，對于接受丙戊酸鹽治療的患者，一線醫(yī)師要時刻注意高氨血癥的發(fā)生。這就要求醫(yī)師們要謹(jǐn)慎對待施用丙戊酸鹽劑量，對患者進行丙戊酸鹽藥物干預(yù)時多注意患者血氨濃度的變化，早早做好相關(guān)的規(guī)避方案。