抗抑郁藥是目前使用范圍最廣的藥物種類(lèi)之一。在歐洲和美國(guó)，6-10%的人口正在服用這一類(lèi)藥物。然而，抗抑郁藥也可導(dǎo)致一系列麻煩的副作用，進(jìn)而影響治療依從性；這一比例很高，估計(jì)在31-60%之間，且受到利弊權(quán)衡的影響。

　　事實(shí)上，開(kāi)藥醫(yī)生嚴(yán)重低估了抗抑郁藥的不良反應(yīng)：超過(guò)80%的患者曾出現(xiàn)至少一種不良反應(yīng)，而平均下來(lái)，每位患者同時(shí)受到4種不良反應(yīng)的困擾，其中很多對(duì)患者構(gòu)成了顯著的困擾，甚至影響到日常功能。對(duì)于大約20%的患者而言，使用抗抑郁藥弊大于利，這一點(diǎn)也并不令人奇怪。

　　與更為古老的三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs）相比，新型抗抑郁藥在減輕藥物不良反應(yīng)方面的確顯示出一些潛力；然而，并沒(méi)有完全消除。一項(xiàng)調(diào)查納入了225名服用不同種類(lèi)抗抑郁藥的患者，這些患者在服藥過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其百分比如下圖：

　　Jitteriness綜合征

　　這一術(shù)語(yǔ)的定義并不完善，但在臨床工作中相當(dāng)常見(jiàn)：抗抑郁藥治療初期，患者的焦慮、激越及易激惹癥狀較前加重。據(jù)估計(jì)，多達(dá)65%的患者在開(kāi)始服用5-HT能或去甲腎上腺素能抗抑郁藥時(shí)出現(xiàn)上述狀況。這一現(xiàn)象的重要意義在于，若患者由此相信藥物可能加重其病情，治療恐將中斷。緩慢加量可有效預(yù)防這一癥狀，針對(duì)存在焦慮癥狀的患者更需如此。鑒于此現(xiàn)象具有時(shí)間自限性，等待耐受性提高或臨時(shí)聯(lián)用苯二氮?類(lèi)藥物及普萘洛爾同樣可能有效。

　　病例

　　Peter，男，36歲，罹患抑郁，共病驚恐發(fā)作。開(kāi)始服用某種SSRI后，患者自感“情況變得更差”，進(jìn)而被初級(jí)保健醫(yī)師轉(zhuǎn)診?；颊叻Q(chēng)，自己在服藥前只是偶爾出現(xiàn)驚恐發(fā)作，而在服藥后，他開(kāi)始“全天都在發(fā)狂，無(wú)法安靜地坐著，始終焦躁不安。一切都變得更差了。”

　　醫(yī)生解釋稱(chēng)，上述現(xiàn)象可能都是暫時(shí)性的；即便如此，Peter仍拒絕繼續(xù)服藥。最后，他同意嘗試另一種SSRI，以最低劑量起始，緩慢加量。

　　其他副作用

　　消化道癥狀

　　患者在服用新型抗抑郁藥不久后出現(xiàn)惡心的比例為25%。這一不適主訴更常見(jiàn)于服用文拉法辛及SSRIs的患者，而安非他酮、米氮平及瑞波西汀則相對(duì)少見(jiàn)。在大部分個(gè)案中，服藥2-3周后癥狀即逐漸消失，但在三分之一的患者中，這一癥狀可持續(xù)存在。分次服藥、與食物同服或?qū)⒋蟛糠謩┝堪才旁谂R睡前服用有助于減輕這一癥狀，進(jìn)食含姜的食物、服用雷尼替丁及奧美拉唑也有好處。另外，在治療方案中加入低劑量的米氮平可能同樣有效。

　　大約15%的患者在服藥過(guò)程中可能出現(xiàn)腹瀉。止瀉藥或許有用，但對(duì)于癥狀持續(xù)存在的患者而言，換藥也需要考慮。5%的患者存在便秘的狀況，這些患者可加強(qiáng)身體鍛煉，多飲水及進(jìn)食纖維素，必要時(shí)也可使用瀉藥。

　　體重增加

　　體重增加是長(zhǎng)期服用抗抑郁藥的另一種常見(jiàn)不良反應(yīng)。一些抗抑郁藥在服藥初期可導(dǎo)致一過(guò)性的體重下降，而在隨后的維持治療中，患者的體重則會(huì)增加。大部分抗抑郁藥僅可導(dǎo)致程度較輕的體重增加，但米氮平、阿米替林及帕羅西汀則不然。安非他酮是唯一一種可降低體重的抗抑郁藥。

　　針對(duì)這一狀況，我們有多種應(yīng)對(duì)方案，包括營(yíng)養(yǎng)咨詢及加強(qiáng)鍛煉，但在很多情況下，患者需更換抗抑郁藥。如果無(wú)法換藥，可考慮聯(lián)用安非他酮或一種神經(jīng)興奮劑。進(jìn)行抗抑郁藥治療前，應(yīng)建議那些體重增加風(fēng)險(xiǎn)較高的患者避免食用能量密度較高的食物。

　　泌汗

　　服用抗抑郁藥的患者中有20%存在過(guò)度出汗的現(xiàn)象，主要集中在頭皮、面部、頸部及胸部，常呈陣發(fā)性，貫穿治療全程。服用瑞波西汀、文拉法辛及安非他酮的患者對(duì)上述現(xiàn)象的易感性更高，而服用帕羅西汀及米氮平的患者則較少出現(xiàn)這一現(xiàn)象?；卺槍?duì)其機(jī)制的假說(shuō)，多種藥物可用于治療過(guò)度出汗，包括5-HT能拮抗劑，如賽庚啶；抗腎上腺素能藥物，如可樂(lè)定；抗膽堿能藥物，如苯托品和格隆溴胺。

　　性功能障礙

　　抗抑郁藥可影響性功能的各個(gè)方面，導(dǎo)致性欲下降、性喚起困難、射精延遲、性感缺失及勃起功能障礙。上述不良反應(yīng)的發(fā)生率最高可達(dá)80%。相比于去甲腎上腺素能藥物，服用SSRIs的患者出現(xiàn)性功能障礙的可能性更大。對(duì)于某些患者而言，上述不良反應(yīng)可隨藥物減量而消失或減輕。若服用的是短半衰期的抗抑郁藥，如舍曲林或帕羅西汀，則可以考慮過(guò)一個(gè)“藥物假日”，如若干天內(nèi)不服藥，這一方式可改善半數(shù)患者的性功能及對(duì)性生活的滿意度。

　　對(duì)于存在抗抑郁藥相關(guān)勃起功能障礙（ED）的男性患者而言，服用西地那非及他達(dá)拉非有效；對(duì)于女性患者，睪酮皮貼可升高令其滿意的性事件頻率。聯(lián)合較高劑量的安非他酮（300mg/d）同樣可改善性功能。盡管一般認(rèn)為，停止服用SSRIs及SNRIs后，性方面的不良反應(yīng)可能消失，但對(duì)于某些患者而言并非如此。此時(shí)，心理因素可能起到了一些作用，需加以重視。

　　鎮(zhèn)靜

　　患者有時(shí)需要抗抑郁藥的鎮(zhèn)靜作用，但這一效應(yīng)在很多時(shí)候又很麻煩。TCAs和米氮平的鎮(zhèn)靜效應(yīng)較為顯著，而SSRIs及SNRIs則相對(duì)較弱。針對(duì)這一副作用，首先可考慮降低藥物劑量，或在睡前服藥；若上述方法難以奏效，則可考慮換用鎮(zhèn)靜效果較弱的抗抑郁藥，如安非他酮、SSRIs或SNRIs。針對(duì)睡眠過(guò)多及疲勞的患者，聯(lián)用莫達(dá)非尼可改善其覺(jué)醒度。

　　服用抗抑郁藥的過(guò)程中，患者還可能出現(xiàn)動(dòng)機(jī)及情感應(yīng)答水平的下降，即情感遲鈍。這一效應(yīng)與藥物劑量相關(guān)，具有可逆性，且主要發(fā)生于服用SSRIs的患者中。針對(duì)此情況，降低藥物劑量或換用另一種抗抑郁藥如安非他酮或有幫助。

　　停藥綜合征

　　患者需要跨越的最后一道障礙為停藥綜合征。研究所報(bào)告的發(fā)生率相差很大，從5%到86%不等，發(fā)生于SSRIs或SNRIs減藥或停藥1-7天內(nèi)。典型癥狀為腦內(nèi)電擊感、視覺(jué)閃光及頭痛，其他癥狀則包括頭暈、精神萎靡、失眠、疲勞、焦慮、激越及惡心。

　　這一綜合征的發(fā)生與SSRIs類(lèi)藥物的半衰期相關(guān)，帕羅西汀的發(fā)生率顯著高于其他SSRIs。針對(duì)特定患者及藥物設(shè)計(jì)個(gè)體化的減藥方案可降低停藥綜合征的發(fā)生率。對(duì)于部分患者，減停藥物的過(guò)程中使用半衰期較長(zhǎng)的SSRIs（如氟西汀）或有幫助。如以下個(gè)案：

　　病例

　　Maria，58歲，女性，接受抗抑郁及焦慮治療，由于在減停文拉法辛的過(guò)程中癥狀反復(fù)而被轉(zhuǎn)診?；颊叻Q(chēng)：“減藥2天后，我感覺(jué)腦子里有電流抽搐，頭疼，緊張，激動(dòng)不安。我覺(jué)得我是復(fù)發(fā)了，以后不得不終生服藥了。”

　　Maria所經(jīng)歷的正是停藥綜合征。每隔一天減量37.5mg，這種循序漸進(jìn)的減藥方式并沒(méi)有阻止停藥綜合征的發(fā)生。醫(yī)生為Maria開(kāi)了20mg/d的氟西汀，文拉法辛的減藥問(wèn)題迎刃而解。隨后，氟西汀緩慢減量，但在達(dá)到最終劑量2周后，Maria再次出現(xiàn)了輕度的停藥綜合征（“感到緊張”）。這一狀況在一周后消失。

　　嚴(yán)重不良反應(yīng)

　　除了那些令人討厭且?guī)?lái)困擾的不良反應(yīng)之外，醫(yī)生應(yīng)了解新型抗抑郁藥的若干嚴(yán)重不良反應(yīng)。例如，在抗抑郁治療起始調(diào)藥的過(guò)程中，4-14%的青少年患者可能出現(xiàn)自殺意象。

　　即使僅在短期內(nèi)應(yīng)用SSRIs或文拉法辛，與傳統(tǒng)TCAs相比，患者發(fā)生上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)仍輕度升高，尤其是那些高危情況，如酒精濫用患者。盡管抑郁與代謝綜合征相關(guān)，而某些抗抑郁藥或可誘導(dǎo)體重下降，但兩者之間可能并無(wú)關(guān)系。對(duì)于年輕成人而言，長(zhǎng)期使用抗抑郁藥或可升高2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。

　　盡管TCAs導(dǎo)致心血管不良反應(yīng)、驚厥、粒細(xì)胞缺乏的風(fēng)險(xiǎn)更高，上述不良反應(yīng)在服用其他抗抑郁藥的患者中同樣可能出現(xiàn)。確定危險(xiǎn)因素后制定治療策略，認(rèn)真回顧所有合適的抗抑郁藥，考慮患者的個(gè)人偏好，謹(jǐn)慎監(jiān)測(cè)，可將不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

　　結(jié)論

　　開(kāi)抗抑郁藥時(shí)，醫(yī)生將會(huì)面臨麻煩的、有時(shí)相當(dāng)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。在起始抗抑郁藥治療之前，醫(yī)生應(yīng)就潛在的藥物不良反應(yīng)充分告知患者，并鼓勵(lì)其在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)積極與醫(yī)生接觸，以充分加以解決。一條基本原則是：選擇患者耐受性良好的藥物，以最低劑量起始，緩慢加量。

　　監(jiān)測(cè)過(guò)程中，藥物耐受性及癥狀的緩解同樣值得關(guān)注。鑒別藥物不良反應(yīng)與抑郁癥狀非常重要，如疲勞及對(duì)碳水化合物的渴求等。鑒于大部分不良反應(yīng)為一過(guò)性，當(dāng)其出現(xiàn)時(shí)，觀察性等待往往是合理的選擇。換藥之前，可以首先嘗試降低藥物劑量或調(diào)整服藥時(shí)間。若上述方案效果欠佳，（超適應(yīng)征）聯(lián)用其他藥物也可以考慮。