強(qiáng)迫癥增效治療：谷氨酸能藥物能否殺出一條血路？

2016-12-06 來源：醫(yī)脈通精神科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：眾所周知，強(qiáng)迫癥（OCD）是一種治療較為棘手的精神障礙：抑郁和焦慮的治療應(yīng)答定義均為癥狀嚴(yán)重度下降≥50%，而OCD為下降≥35%；盡管如此，但仍有60%的患者連這一相對(duì)寬松的標(biāo)準(zhǔn)都達(dá)不到。

　　相比于安慰劑，在現(xiàn)有治療基礎(chǔ)上聯(lián)用谷氨酸能藥物可顯著降低成年強(qiáng)迫癥患者的癥狀嚴(yán)重度，且總體耐受性較好。

　　得益于較好的耐受性，谷氨酸能藥物有望取代抗精神病藥，成為強(qiáng)迫癥增效治療的一線選擇。

　　眾所周知，強(qiáng)迫癥（OCD）是一種治療較為棘手的精神障礙：抑郁和焦慮的治療應(yīng)答定義均為癥狀嚴(yán)重度下降≥50%，而OCD為下降≥35%；盡管如此，但仍有60%的患者連這一相對(duì)寬松的標(biāo)準(zhǔn)都達(dá)不到。

　　目前，OCD的循證學(xué)治療選擇包括暴露與反應(yīng)阻止法、抗抑郁藥等，其中5-HT再攝取抑制劑為一線用藥。在此基礎(chǔ)上，人們始終在探索OCD的增效治療策略，包括非典型抗精神病藥等。鑒于谷氨酸在OCD病理生理學(xué)中所扮演的角色，人們對(duì)于谷氨酸能藥物的潛在抗強(qiáng)迫價(jià)值產(chǎn)生了興趣。針對(duì)此類藥物的早期病例報(bào)告、病例集及開放標(biāo)簽研究得到了一些陽性結(jié)果，但證據(jù)仍莫衷一是，阻礙了治療決策的推進(jìn)。

　　在這一背景下，來自德國(guó)杜塞爾多夫大學(xué)和希臘雅典大學(xué)的研究者開展了一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和meta分析，旨在評(píng)估谷氨酸能藥物治療OCD是否有效，并分析總體效應(yīng)值。該研究于10月25日在線發(fā)表于JClinPsychiatry。研究者對(duì)MEDLINE、Embase和theCochraneLibrary進(jìn)行了檢索，目標(biāo)為針對(duì)成年OCD患者、在原有治療基礎(chǔ)上聯(lián)用谷氨酸能藥物的隨機(jī)雙盲安慰劑/頭對(duì)頭比較研究，所涉及藥物包括阿坎酸、利魯唑、美金剛、N-乙酰半胱氨酸、D-環(huán)絲氨酸、拉莫三嗪、金剛烷胺及甘氨酸。研究者基于應(yīng)答及緩解人數(shù)計(jì)算了谷氨酸能藥物治療OCD的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比（RR），并基于量表（Y-BOCS及CGI）計(jì)算了治療效應(yīng)值的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）。

　　最終，共有8項(xiàng)研究被納入分析，其中6項(xiàng)針對(duì)難治性O(shè)CD患者（如SRI治療12周后Y-BOCS減分＜25%）。這8項(xiàng)研究均為隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究，樣本量介于24-49之間，治療時(shí)長(zhǎng)8-16周；干預(yù)組治療方案分別為聯(lián)用甘氨酸60mg/d，托吡酯100-200mg/d，托吡酯400mg/d，N-乙酰半胱氨酸2400mg/d，拉莫三嗪100mg/d，美金剛20mg/d，美金剛5-10mg/d，托吡酯≤200mg/d。

　　主要結(jié)果

　　療效

　　聯(lián)用谷氨酸能藥物治療OCD的整體應(yīng)答RR為3.71（95%CI,2.35-5.83,P＜0.001,7項(xiàng)研究）；針對(duì)難治性O(shè)CD，谷氨酸能藥物的治療效應(yīng)同樣確切（RR=4.30;95%CI,2.19–8.43;P<0.001,5項(xiàng)研究）；

　　以Y-BOCS作為評(píng)估工具，聯(lián)用谷氨酸能藥物治療OCD的效應(yīng)值SMD=-1.12（-1.47~-0.77,P＜0.001,6項(xiàng)研究），治療難治性O(shè)CD的效應(yīng)值SMD=-1.16（-1.55~-0.77,P＜0.001,5項(xiàng)研究）；

　　耐受性

　　8項(xiàng)研究均評(píng)估了治療耐受性指標(biāo)，其中干預(yù)組相比于安慰劑組的總體治療中斷RR=1.18（95%CI,0.83-1.69;P=0.361），而由于不良反應(yīng)中斷治療的RR=3.04（95%CI,1.57-5.89;P=0.001）；根據(jù)計(jì)算，OR值分別為1.22（P=0.474）和4.31（P＜0.001）；

　　治療組所報(bào)告的不良反應(yīng)多為輕度和良性，見下表：

　　研究異質(zhì)性

　　針對(duì)治療應(yīng)答率的主要分析中，異質(zhì)性I^2=0%，難治性抑郁為10%（＜40%被視為異質(zhì)性低）。

　　討論

　　作者指出，本項(xiàng)研究可能是迄今為止首項(xiàng)評(píng)估聯(lián)用谷氨酸能藥物治療OCD的薈萃分析。結(jié)果顯示，聯(lián)用谷氨酸能藥物的治療效應(yīng)相當(dāng)顯著，而總體脫落率與安慰劑無顯著差異。由于研究數(shù)量有限，目前無法就幾種具體的藥物（如N-乙酰半胱氨酸、美金剛、托吡酯、甘氨酸及拉莫三嗪）的療效差異得出確切結(jié)論，但基于現(xiàn)有結(jié)果，拉莫三嗪的RR值最高（一項(xiàng)研究），而美金剛由于副作用而中止治療的RR值最低（兩項(xiàng)研究）。

　　上述所有藥物均可調(diào)控谷氨酸能系統(tǒng)的功能，但具體機(jī)制不盡相同。盡管當(dāng)前的OCD模型提示患者谷氨酸能活動(dòng)亢進(jìn)，但NMDA受體激動(dòng)劑似乎也有效。與抑郁或精神分裂癥的單胺假說類似，谷氨酸能活動(dòng)亢進(jìn)可能是一個(gè)過于簡(jiǎn)化的理論：OCD患者的谷氨酸能或許并非亢進(jìn)或不足，只是「失調(diào)」，藥物的任務(wù)是加以穩(wěn)定。

　　總而言之，在現(xiàn)有治療基礎(chǔ)上聯(lián)用谷氨酸能藥物確鑿有效，且總體耐受性良好。鑒于目前的一線增效治療方案——非典型抗精神病藥往往存在代謝、鎮(zhèn)靜及其他副作用，谷氨酸能藥物有望替代抗精神病藥，成為OCD增效治療的首選。

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