精神狀況檢查是精神科臨床一門重要的基本實(shí)踐技能。精神科醫(yī)生要知道精神檢查應(yīng)該怎樣，更應(yīng)該知道精神檢查不應(yīng)該是怎樣的。本文針對(duì)精神狀況檢查容易進(jìn)入的幾個(gè)誤區(qū)展開(kāi)討論。

　　1診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)精神檢查的束縛

　　精神狀況檢查的本質(zhì)是一種橫斷面的檢查。檢查方法和側(cè)重點(diǎn)的差異可能形成不同的診斷。按照現(xiàn)象學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)而制定的標(biāo)準(zhǔn)化檢查，其優(yōu)點(diǎn)是排除了對(duì)病因?qū)W的分析，可以避免許多對(duì)結(jié)論的爭(zhēng)論。然而，也給精神狀況檢查帶來(lái)了一些誤區(qū)。

　　首先，一些醫(yī)師所謂的精神狀況檢查，僅限于在收集能達(dá)到診斷最低限度的條目，或者對(duì)著標(biāo)準(zhǔn)化檢查項(xiàng)目照本宣科。診斷標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)將每一個(gè)患者千差萬(wàn)別的臨床表現(xiàn)歸納為一些簡(jiǎn)單的項(xiàng)目，甚至一些醫(yī)師將其作為精神狀況檢查的提綱，在剛觸及有意義的癥狀時(shí)就淺嘗輒止，而癥狀背后更深的內(nèi)容卻疏于探索。

　　現(xiàn)有的精神疾病的診斷依據(jù)是描述性癥狀的集合體，為我們描述的臨床現(xiàn)象往往只是患者群中幾個(gè)特征性的表現(xiàn)，并不是一個(gè)典型病例。換言之，我們關(guān)注的只是疾病，或者說(shuō)是關(guān)注現(xiàn)象學(xué)這樣的疾病形式，而沒(méi)有關(guān)注疾病內(nèi)容和患者本身。

　　2癥狀學(xué)對(duì)精神狀態(tài)檢查的束縛

　　精神病理學(xué)是進(jìn)行精神狀況檢查的基石。在精神檢查中，我們總是希望患者暴露出更多的精神癥狀。然而我們的目光緊緊地盯著癥狀和缺陷，對(duì)其他情況可能視而不見(jiàn)，這種取向分裂了被我們認(rèn)識(shí)的對(duì)象，使我們只認(rèn)識(shí)對(duì)象的局部。

　　例如，患者的幻覺(jué)妄想是否指向精神分裂癥，只有探索癥狀背后內(nèi)心體驗(yàn)才能準(zhǔn)確判斷。DSM-Ⅳ認(rèn)為只有缺乏自知力的言語(yǔ)性幻聽(tīng)才有診斷意義，就是說(shuō)如果患者對(duì)幻聽(tīng)內(nèi)容有自知力，幻聽(tīng)癥狀本身不足以構(gòu)成診斷標(biāo)準(zhǔn)；另一方面，臨床上一些精神分裂癥患者往往以假性言語(yǔ)性幻聽(tīng)的形式表述強(qiáng)迫癥狀，患者可能對(duì)「出現(xiàn)說(shuō)話聲音」是想法還是聲音并不清楚；因此當(dāng)患者陳述「大腦里總出現(xiàn)說(shuō)話聲音」，而以前沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)言語(yǔ)性幻聽(tīng)、伴有明顯的焦慮、且主動(dòng)求醫(yī)時(shí)，應(yīng)考慮到是否可能存在強(qiáng)迫癥狀。

　　如果只是拘泥于癥狀的表象，在精神檢查中就難以發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)。

　　3思維定勢(shì)的束縛

　　病史在人格障礙與神經(jīng)癥診斷中最重要，癥狀表現(xiàn)在重性精神病診斷中最重要。至于各種資料在建立診斷中作用的大小，不同的醫(yī)師有不同的偏重。有的醫(yī)師特別注意人格素質(zhì)、病前心因刺激與應(yīng)激性生活事件，有的醫(yī)師集中注意于當(dāng)前癥狀，有的醫(yī)師強(qiáng)調(diào)起病方式、病程與連續(xù)觀察。每個(gè)醫(yī)師建立診斷時(shí)，所根據(jù)的材料也有多少的不同，有的醫(yī)師根據(jù)少量信息（如特征性癥狀、病程特點(diǎn)）即下了診斷，有的醫(yī)師要掌握很多材料才下診斷，特別是沒(méi)有特征性癥狀時(shí)，需要排除其他各種疾患才能明確診斷，也有的醫(yī)師對(duì)于自己做出的診斷，不能充分覺(jué)察究竟是根據(jù)哪些材料和信息。

　　這種診斷思維過(guò)程的差異，在精神檢查過(guò)程也會(huì)很清晰地反映出來(lái)。因?yàn)榕c合作患者晤談的過(guò)程，經(jīng)常是由醫(yī)師主導(dǎo)談話，醫(yī)師對(duì)某些方面了解的范圍和深度，很大程度上是取決于醫(yī)師的詢問(wèn)情況。如果在接觸患者之前對(duì)病史已經(jīng)有所了解，那么對(duì)于診斷很可能已有了初步印象，在粗淺地交談之后，很容易就直接圍繞著這個(gè)初步診斷詢問(wèn)，往往「只見(jiàn)樹木，不見(jiàn)森林」，檢查的過(guò)程成了驗(yàn)證的過(guò)程，甚至忽略自以為沒(méi)有診斷價(jià)值的重要信息。

　　除了病史，患者既往的診斷也容易造成醫(yī)師的思維定式，比如一個(gè)患者長(zhǎng)期都診斷為精神分裂癥，此次就診又訴「腦子里總有聲音」，醫(yī)生可能詢問(wèn)：「誰(shuí)的說(shuō)話聲音？男人還是女人？你認(rèn)識(shí)嗎？是評(píng)論你還是命令你」？這樣的詢問(wèn)顯然是為了檢查言語(yǔ)性幻聽(tīng)，然而根據(jù)這樣的檢查，我們難以發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫觀念。如果醫(yī)師據(jù)此就判斷是病情復(fù)發(fā)，將抗精神病藥物加量甚至合并用藥，對(duì)患者可能完全是無(wú)效的。

　　另外，長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)，也可能成為精神檢查的瓶頸。研究發(fā)現(xiàn)，不少醫(yī)師對(duì)于患者的診斷，是在直接接觸患者幾分鐘后即已形成。有研究者攝制了精神病患者情況的錄相，組織精神科醫(yī)師觀看，錄相可放映30min，但是每隔3～5min停映片刻，調(diào)查當(dāng)時(shí)有哪些醫(yī)師已經(jīng)下了診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)放映3min后，即已有3/4的醫(yī)師形成了診斷的意見(jiàn)。早早形成診斷的一個(gè)弊端是把與患者的談話定在有限的主題，即使患者暴露出其他的重要癥狀，醫(yī)師也可能對(duì)其視而不見(jiàn)。臨床經(jīng)驗(yàn)帶給我們的應(yīng)該是更多的可能性，而不是盲目的自信。

　　為了避免這種偏見(jiàn)，臨床醫(yī)師在精神狀況檢查中應(yīng)時(shí)時(shí)審視自己的內(nèi)心。首先需要對(duì)癥狀及其鑒別點(diǎn)有充分認(rèn)識(shí)；其次在交談過(guò)程中，適當(dāng)?shù)匮刂颊叩乃悸穪?lái)展開(kāi)話題，在患者的描述中尋找深入點(diǎn)詳細(xì)詢問(wèn)，而不僅僅關(guān)注病史中所提到的內(nèi)容；病程較長(zhǎng)的患者，如果出現(xiàn)以前沒(méi)有過(guò)的癥狀或是原有癥狀改變，應(yīng)該圍繞著需要鑒別的方面重點(diǎn)詢問(wèn)，盡可能收集更多的信息，避免匆忙地形成結(jié)論。

　　4重疾病輕溝通

　　由于長(zhǎng)期與無(wú)自知力患者交往，不與患者商量的做法可能影響精神科醫(yī)師的工作，不習(xí)慣溝通不能不說(shuō)是精神科醫(yī)生的一個(gè)缺陷。

　　精神科醫(yī)師善于應(yīng)付各種精神癥狀，不管患者是否合作，是否愿意說(shuō)，我們善于引出癥狀，處理癥狀。在發(fā)病期，我們和患者的溝通形式就是精神檢查，檢查患者的疾病嚴(yán)重程度，好轉(zhuǎn)程度。我們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)主要集中于發(fā)病期，而對(duì)緩解期的殘余癥狀缺乏必要的了解。我們善于和發(fā)病期的患者交談，對(duì)于恢復(fù)期的患者，卻不知如何與其交談。

　　我們提出詢問(wèn)一些癥狀，如果患者否認(rèn)癥狀是出于隱瞞，言語(yǔ)的技巧也許能讓患者所隱藏的暴露出來(lái)，如果患者確實(shí)沒(méi)有癥狀，往往就意味著交談的結(jié)束。在門診，多次復(fù)診的患者或許不用幾句話就能結(jié)束就診；在病房，臨近出院的患者往往都不是每天查房交談的重點(diǎn)對(duì)象，因?yàn)樗麄兇蟛糠职Y狀都已經(jīng)消失，癥狀仿佛就是醫(yī)患溝通的紐帶。心理社會(huì)性因素與癥狀之間的因果關(guān)系，應(yīng)該從精神病患者的正常思維與正常交談過(guò)程中去發(fā)現(xiàn)。