長(zhǎng)期服用苯二氮卓類安眠藥，成癮了怎么辦？

　　鎮(zhèn)靜催眠藥物具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮的藥理作用，同時(shí)也是由于生活節(jié)奏的加快，競(jìng)爭(zhēng)的壓力，使用該類藥物的患者日益常見，有些人濫用該類藥物并慢慢發(fā)展成為依賴，是目前最常見的被濫用的處方藥物。

　　苯二氮卓類（benzodiazepinedrugs，BZD）因治療作用廣泛、起效迅速、安全性較高且價(jià)格低廉，廣泛用于抗焦慮和治療失眠。一般情況下，BZD在短期內(nèi)小劑量使用是安全且有效的，長(zhǎng)期使用則易致依賴和成癮[1]。

　　藥物濫用和依賴，有哪些表現(xiàn)和特點(diǎn)？

　　BZD濫用和依賴者，一般表現(xiàn)為在形成耐受和依賴之前，就已經(jīng)把該類藥物作為治療藥物使用了很多年，而在形成耐受和依賴以后，一旦停用或減少用量，便會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀。

　　——常見的戒斷癥狀

　　1、焦慮癥狀：焦慮、易激惹、出汗、震顫、睡眠障礙等。

　　2、感知覺改變：①人格解體，為一種知覺障礙，特征為自我關(guān)注增強(qiáng)，但感到自我的全部或部分似乎是不真實(shí)、遙遠(yuǎn)或虛假的，這種改變發(fā)生時(shí)，感覺正常而且情感表達(dá)能力完整；②現(xiàn)實(shí)解體，表現(xiàn)為自發(fā)地訴說外部世界的性質(zhì)發(fā)生了改變，如感到現(xiàn)實(shí)世界疏遠(yuǎn)、缺乏生氣、似乎是假的或者像舞臺(tái)，人們?cè)谏厦姹硌葜?guī)定的角色；③對(duì)刺激的敏感性增強(qiáng)、異常軀體感覺、異常的運(yùn)動(dòng)覺等。

　　3、其他癥狀：抑郁、自殺行為等，但都比較罕見；癥狀嚴(yán)重者可以出現(xiàn)癲癇發(fā)作[3]、譫妄和高熱。

　　——戒斷癥狀的出現(xiàn)具有時(shí)間差異

　　1、短效BZD（如阿普唑侖、三唑侖）的戒斷癥狀通常開始于末次服藥后12~24小時(shí)，在24~72小時(shí)達(dá)到最大強(qiáng)度。

　　2、長(zhǎng)效BZD（如地西泮）戒斷癥狀的高峰在停藥后第5~8天。

　　3、少數(shù)患者會(huì)在停用藥物后數(shù)月甚至數(shù)年仍有類似戒斷癥狀的體驗(yàn)，稱為遷延性戒斷綜合征。

　　——BZD本身的副作用

　　1、行為脫抑制：表現(xiàn)為敵意、攻擊性、憤怒反應(yīng)、突發(fā)性的興奮、易激惹和行為失控等；

　　2、精神運(yùn)動(dòng)損害：如協(xié)調(diào)性和持續(xù)注意能力的下降；

　　3、認(rèn)知損害：癲癇發(fā)作等。

　　BZD依賴和成癮，怎么辦？

　　——藥物治療

　　藥物治療主要針對(duì)戒斷癥狀，對(duì)鎮(zhèn)靜催眠藥戒斷癥狀的治療通常有兩種方法，一是將所依賴藥物的劑量逐漸遞減，二是用長(zhǎng)效制劑或其他藥物來替代成癮藥物，然后將所替代的藥物逐漸減量。BZD突然或逐漸停藥都可能出現(xiàn)戒斷癥狀，依據(jù)濫用及戒斷癥狀的嚴(yán)重程度，采取逐漸遞減及藥物替代遞減治療的治療方法。

　　BZD停藥指導(dǎo)原則：

　?、倏紤]個(gè)體用藥的方式；

　　②平衡治療風(fēng)險(xiǎn)和收益；

　　③形成治療聯(lián)盟，減藥要慢以避免出現(xiàn)反彈性焦慮、焦慮復(fù)發(fā)或者戒斷癥狀，給予患者足夠的支持；

　?、苤饾u減少劑量，在最后幾個(gè)星期減得最慢，觀察延遲的停藥癥狀（2~4周或更長(zhǎng)）；

　?、葜饾u減藥以確保盡可能避免出現(xiàn)明顯的戒斷癥狀，即使出現(xiàn)，其表現(xiàn)也會(huì)持續(xù)時(shí)間較短，并且容易控制；

　?、薷鶕?jù)患者的需要，如果可能，使用其他治療，如心理治療或其他藥物治療。

　　1、逐漸遞減劑量：適用于輕中度戒斷癥狀者，目前還沒有被普遍接受的逐漸減量方案。一般認(rèn)為，服藥超過4個(gè)月時(shí)就需要采用逐漸減藥的方法來停藥，而后則考慮濫用者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化的治療。

　　個(gè)體化治療需要考慮患者戒斷癥狀的表現(xiàn)、嚴(yán)重程度，同時(shí)也需考慮患者對(duì)癥狀的耐受情況。逐漸減藥的過程根據(jù)個(gè)體情況不同，短者數(shù)周，長(zhǎng)者幾個(gè)月，但一般不超過一年。

　　一般認(rèn)為，對(duì)于大多數(shù)的BZD，在最初時(shí)，減藥速度可以快些，如在第一周減少50%。人后面減藥慢些，如每減少10%～20%。間隔3~5天。但是，如在減藥過程中患者出現(xiàn)難受的戒斷癥狀，可以暫時(shí)保持劑量不變甚至增加劑量直到癥狀消失。

　　2、替代治療：適用于戒斷癥狀較重者。在20世紀(jì)80年代，用長(zhǎng)效BZD替代短效BZD[4]。近20年來，國(guó)外失眠用藥處方中新型非BZD鎮(zhèn)靜催眠藥如酒石酸唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆的應(yīng)用比例逐漸上升[5]，鎮(zhèn)靜催眠藥的選擇正逐步從BZD向非BZD、從非選擇性向高選擇性以及最大限度降低藥物不良反應(yīng)的方向發(fā)展。

　　3、對(duì)癥治療：戒斷時(shí)的失眠治療推薦使用催眠藥唑吡坦，或具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥如曲唑酮，也可用苯拉海明、水合氯醛或用有鎮(zhèn)靜作用的三環(huán)抗抑郁藥如多賽平等。有抑郁或驚恐癥狀的慢性濫用者建議使用足量的抗抑郁劑。少數(shù)濫用者會(huì)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，常見于BZD大量使用或治療劑量使用后突然停藥，其治療主要以控制風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防為主。對(duì)于稽延戒斷癥狀的治療比較困難，一般靜脈給予BZD拮抗劑氟馬西尼來治療，療效持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天，副作用很小或沒有。

　　——心理治療

　　在治療過程中，給予患者提供心理支持，包括藥物依賴和戒斷的信息、減輕焦慮的方法等，也可采用正式的認(rèn)知行為治療，使患者從中獲益[6]。心理支持治療應(yīng)該貫穿整個(gè)治療過程，在完全停藥后也應(yīng)持續(xù)一段時(shí)間，以防止復(fù)發(fā)。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1] Mol AJ, Oude Voshaar RC, Gorgels WJ, et al. The absence ofbenzodiazepine craving in a general practice benzodiazepine dis-continuation trial[J].Addict Behav,2006,31（ 2）：211-222.

　　[2] 張榮華，季建林。苯二氮類藥物的依賴及戒斷[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè)，2005,32（2）： 82-85.

　　[3]  Gatzonis SD, Angelopoulos EK, Daskalopoulou EG, etal: Convulsive status epilepticus following abrupt high-dose benzodiazepine discontinuation. Drug Alcohol De-pend. 2000,59 （1）： 95-97.

　　[4] Rickels K , Case WG, Schweizer E，et al.Benzodiazepine de-pendence: management of discontinuation[J]. PsychopharmacolBull,1990,26（1） : 63-68.

　　[5] Roehrs T, Roth T. Hypnotic’prescription patterns in a largemanaged-care population[J]. Sleep Med,2004, 5（5）：463-466.

　　[6] Belleville G, Bélanger L, Morin CM. Cognitive-behavioral treat-ment of insomnia and its use during withdrawal of hypnotic medi-cation[J]. Sante Ment Que,2003,28（2）：87-101.