(一)治療
隨著乳腺癌基礎(chǔ)與臨床研究的深入，其治療策略已發(fā)生了顯著變化。就外科手術(shù)方式而言已經(jīng)歷了根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)、保留乳房手術(shù)四大歷程。尤其是保留乳房的外科治療，使乳腺癌的治療發(fā)生了劃時(shí)代的革命，也使乳腺癌的治療從單一的解剖生物學(xué)模式向社會-心理-生物學(xué)模式轉(zhuǎn)化。近幾十年國內(nèi)外大組病例分析表明，同期乳腺癌病人術(shù)后生存時(shí)間實(shí)際上也在很小的范圍與手術(shù)的大小有關(guān)。因?yàn)榧词乖谂R床上被診為“早期”或“微小癌”，也已有40%～60%發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。手術(shù)范圍再大，也難達(dá)到根治目的。手術(shù)目的是最大限度地減低非手術(shù)治療中的腫瘤負(fù)荷，更好發(fā)揮非手術(shù)治療作用及利于機(jī)體自身免疫功能發(fā)揮作用。
1.Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌治療 近10余年來，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌外科治療的手術(shù)范圍在明顯縮小，經(jīng)典乳腺癌根治術(shù)在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的治療中已很少應(yīng)用，大部分采用改良根治術(shù)或保留乳房手術(shù)。在國內(nèi)，改良根治術(shù)目前已在許多大醫(yī)院施行，但保留乳房手術(shù)方法僅見少數(shù)報(bào)道。
(1)手術(shù)治療：
①乳腺癌根治術(shù)：此手術(shù)最先由Halsted在19世紀(jì)末創(chuàng)建，為經(jīng)典的乳腺癌手術(shù)方式。手術(shù)范圍包括切除整個(gè)乳房及其皮膚以及周圍脂肪組織，同時(shí)切除胸大、小肌及其筋膜，以及腋窩及鎖骨下所有脂肪組織和淋巴結(jié)。后來有人又將手術(shù)范圍擴(kuò)大到同側(cè)乳內(nèi)淋巴鏈，甚至鎖骨上淋巴結(jié)，所謂的擴(kuò)大根治切除術(shù)。但是經(jīng)多年國內(nèi)外臨床資料分析表明，擴(kuò)大切除術(shù)并不能提高病人的無病生存率及總生存率，而手術(shù)的并發(fā)癥及致殘率則明顯高于根治術(shù)。因此，此手術(shù)近年已很少使用。
②乳腺癌改良根治術(shù)：此手術(shù)是在根治術(shù)基礎(chǔ)上的改良而成，包括兩種基本術(shù)式，即切除胸小肌的Patey術(shù)式及保留胸大小肌的術(shù)式。改良根治術(shù)在國外自20世紀(jì)70年代初已迅速取代了經(jīng)典的根治術(shù)，成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。
③全乳腺切除加放射治療：自1971年開始，美國和加拿大34家醫(yī)院做了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)分組研究，結(jié)果表明，對Ⅰ期乳腺癌而言，無論是根治術(shù)，單純?nèi)橄偾谐右父C放療，還是單純?nèi)橄偾谐g(shù)，其5年生存率都一樣;后來人們還發(fā)現(xiàn)，即便是Ⅱ期乳腺癌施行全乳腺切除術(shù)與全乳切除加腋窩淋巴結(jié)區(qū)放療，5年生存率也無差別。這些結(jié)果再次證明，對于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的預(yù)后不受手術(shù)范圍的影響。
④區(qū)段性乳腺切除或腫瘤局部擴(kuò)大切除術(shù)：區(qū)段性切除術(shù)(又稱象限切除)是指切除乳腺范圍小于1/4。腫瘤局部擴(kuò)大切除術(shù)是指切除腫瘤及其邊緣0.5～1.0cm的正常乳腺組織。這兩種手術(shù)都必須行腋淋巴結(jié)清除術(shù)及術(shù)后全乳放療。自20世紀(jì)70年代始，歐美各國就開始了縮小Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌手術(shù)范圍。目前經(jīng)典根治術(shù)在這些國家已很少應(yīng)用，而保留乳房手術(shù)治療正逐漸已成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的一種治療方式。這是對半個(gè)多世紀(jì)以來乳腺癌外科治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行科學(xué)總結(jié)的結(jié)果，反映出人們對乳腺癌生物學(xué)特性有了更深一層的認(rèn)識。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，乳腺癌的擴(kuò)散是按一定的時(shí)間和距離的次序進(jìn)行的，即只有在離腫瘤原發(fā)灶較近的淋巴結(jié)為腫瘤充滿時(shí)腫瘤細(xì)胞才會進(jìn)而轉(zhuǎn)移到下一個(gè)淋巴結(jié)，血行轉(zhuǎn)移是到晚期才出現(xiàn)的現(xiàn)象，也就是說只有到晚期腫瘤才能發(fā)生全身擴(kuò)散，而在這之前乳腺癌是能被整個(gè)切除和治愈的，從而認(rèn)為手術(shù)范圍大小直接影響病人的預(yù)后，但這種理論從未能得到嚴(yán)密的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室研究證實(shí)?，F(xiàn)在研究資料多傾向于腫瘤的轉(zhuǎn)移是無次序的，跳躍式的，不一定由近向遠(yuǎn)，即使在疾病的早期甚至是亞臨床級，癌細(xì)胞也可以經(jīng)血液循環(huán)發(fā)生全身擴(kuò)散。因此手術(shù)范圍的大小對病人的預(yù)后就難以產(chǎn)生決定性作用，這也是乳腺癌縮小手術(shù)治療的理論基礎(chǔ)。
(2)輔助性放射治療：輔助性放療分為術(shù)前和術(shù)后。目前對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌術(shù)前放療僅有少數(shù)報(bào)道，目的在于破壞原發(fā)癌灶和轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)的癌細(xì)胞，提高術(shù)后生存率，而術(shù)后放療則較為普遍。Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌術(shù)后是否需要放療，目前多循以下原則：
①原發(fā)灶在乳腺外帶、、腋窩淋巴結(jié)病檢陰性者行根治術(shù)或改良根治術(shù)后可不需放療，腋窩淋巴結(jié)陽性時(shí)術(shù)后照射乳內(nèi)區(qū)和鎖骨上下區(qū)。
②原發(fā)灶在中央或內(nèi)帶者，腋窩淋巴結(jié)病檢陰性，術(shù)后只照射乳內(nèi)區(qū)，腋窩淋巴結(jié)陽性時(shí)術(shù)后照射乳內(nèi)區(qū)及鎖骨上下區(qū)。
③行保留乳房外科治療者，不論其腋窩淋巴結(jié)陰性還是陽性，除行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域照射外，另加全乳腺區(qū)或胸壁照射。
(3)輔助化療：現(xiàn)已公認(rèn)，乳腺癌是一種全身性疾病，在腫瘤形成之初，癌細(xì)胞便不斷地自瘤體脫落入血循環(huán)系統(tǒng)，其中大部分被機(jī)體免疫防御機(jī)制所消滅，但也有少數(shù)可逃逸免疫系統(tǒng)，在機(jī)體生長增殖。因此，提高乳腺癌患者的遠(yuǎn)期生存率，全身化療便是一個(gè)重要的手段。
術(shù)后化療：
①腋淋巴結(jié)陽性乳腺癌的術(shù)后化療。目前，對腋窩淋巴陽性Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌術(shù)后需化療已無爭議。這是因?yàn)槟芸隙ǖ亟档蛷?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性，顯著提高無瘤生存率;1～3個(gè)腋窩淋巴結(jié)陽性者化療，優(yōu)于≥4個(gè)淋巴結(jié)陽性者。
②腋窩淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者術(shù)后化療這個(gè)問題目前爭論較多。既往認(rèn)為腋窩淋巴結(jié)陰性乳腺癌者預(yù)后良好，僅通過局部區(qū)域治療即可治愈。但NSABP等幾組國際性協(xié)作研究表明，術(shù)后化療可明顯降低腋窩淋巴結(jié)乳腺癌的局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，可使局部復(fù)發(fā)率降低30%左右。
但對所有陰性病例進(jìn)行化療也不恰當(dāng)，因?yàn)橹挥?/3陰性病例可從化療得益。因此有人提出淋巴結(jié)陰性化療的指征：
①原發(fā)腫瘤>2.0cm;
②雌激素受體(-);
③組織學(xué)和核分級Ⅲ級或Ⅲ級以上;④年齡≤40歲。符合其中2條或以上時(shí)即應(yīng)考慮化療。
(4)內(nèi)分泌治療：
①卵巢切除或卵巢輻照：此治療主要應(yīng)用于絕經(jīng)前或絕經(jīng)不到1年者，老年患者不適應(yīng)?，F(xiàn)已證明，雌激素受體(ER)陽性者卵巢切除有效率可達(dá)到60%～80%，而陰性者僅10%。因此，目前雙側(cè)卵巢切除對ER陽性患者作為一線治療手段。NSABP資料表明預(yù)防性去勢是無益的。
②腎上腺及垂體切除術(shù)：由于這兩種手術(shù)效果不確切和并發(fā)癥多，加之近年來氨魯米特(氨基導(dǎo)眠能)藥物(此藥具有替代腎上腺切除作用)的應(yīng)用，目前這兩種手術(shù)臨床已很少使用。
③藥物治療：A.雄激素：某些研究者認(rèn)為，對抗雌激素和垂體切除治療無效的患者雄激素可能有效，對骨轉(zhuǎn)移的患者雄激素可能具有更好的效果。目前此藥僅作為第三、四線內(nèi)分泌療法應(yīng)用。一般用于絕經(jīng)后老年女性。B.雌激素：對晚期乳腺癌有效，但對絕經(jīng)前患者無效，僅用于某些絕經(jīng)后老年患者的二、三線治療。雌激素和雄激素對乳腺癌作用機(jī)制尚不十分清楚，可能是它們對垂體的抑制和卵巢功能的抑制。C.孕激素：此藥也是對絕經(jīng)的老年患者效果好，ER和孕激素受體(PR)陽性者效果更佳。孕激素的治療機(jī)理可能是它能阻止雌激素受體在核內(nèi)的積蓄，這一作用是通過有選擇性地抑制胞漿ER而達(dá)到的。
④他莫昔芬(三苯氧胺)：他莫昔芬(三苯氧胺)是一種非甾體類抗雌激素藥物，可為各期乳腺癌選擇病例提供有益內(nèi)分泌治療。他莫昔芬(三苯氧胺)對絕經(jīng)后患者的作用已很明確，對絕經(jīng)前病例的確切作用尚不清楚。此藥多作為手術(shù)后的輔助治療藥物。但有研究表明，對于老年患者，因其他疾病不能手術(shù)，或余生不長不愿手術(shù)，單一使用他莫昔芬(三苯氧胺)可獲得滿意效果，不失為一種外科手術(shù)的有效替代措施。早年他莫昔芬(三苯氧胺)治療用藥持續(xù)時(shí)間較為保守，多為1年。現(xiàn)在大組的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，2年以上效果更佳。因此目前一般同意他莫昔芬(三苯氧胺)治療持續(xù)時(shí)間至少為2年，最好應(yīng)用5年或持續(xù)到復(fù)發(fā)。他莫昔芬(三苯氧胺)不同于其他內(nèi)分泌治療藥物，它在長期使用后副作用小。他莫昔芬(三苯氧胺)在ER陽性病例有效率達(dá)60%，而陰性者僅5%～8%，因此目前此藥多用于ER陽性的乳腺癌病人。
2.Ⅲ、Ⅳ期乳腺癌治療
(1)Ⅲ期乳腺癌手術(shù)治療：影響Ⅲ期乳腺癌手術(shù)方式選擇的因素包括，癌的大小、位置、分期、組織學(xué)類型及患者年齡及全身情況。根據(jù)國內(nèi)外報(bào)道的經(jīng)驗(yàn)來看，多數(shù)人認(rèn)為，對Ⅲa期乳腺癌，在有綜合條件的醫(yī)院，原則上以改良根治術(shù)為主要的術(shù)式。有以下情況應(yīng)行經(jīng)典根治術(shù)：①腫瘤與胸肌粘連固定;②腋窩淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或融合成團(tuán);③廣泛皮膚受侵或有衛(wèi)星結(jié)節(jié)。對Ⅲb期乳腺癌多數(shù)人主張?jiān)谑中g(shù)前后輔助化療基礎(chǔ)上行擴(kuò)大的乳腺單純切除為主，酌情使用經(jīng)典根治術(shù)式。
(2)輔助治療：對此期病人術(shù)后均應(yīng)行放療、化療及內(nèi)分泌治療。
3.生物治療
(1)非特異性主動免疫治療：
①凍干卡介苗 (BCG)：凍干卡介苗(BCG)多用于晚期乳腺癌患者的綜合治療，多數(shù)研究表明它可提高化療緩解率，延長存活期。
②左旋咪唑(LMS)：對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者治療效果不佳，但對Ⅲ、Ⅳ期患者可延長生存期。
③其他：多糖類如酵母多糖、香菇多糖、云芝多糖K及菌類多糖、海藻酸鈉(海藻酵鈉)，這些制劑均能增強(qiáng)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)活性及有不同程度的抑瘤和溶瘤作用。
(2)細(xì)胞因子療法：
①干擾素(IFN)：早期的臨床研究表明，干擾素(IFN)治療乳腺癌的反應(yīng)較為滿意。干擾素(IFN)與內(nèi)分泌治療或化療有較好的協(xié)同作用。干擾素(IFN)不僅可協(xié)同他莫昔芬(三苯氧胺)的療效，還能逆轉(zhuǎn)癌細(xì)胞對雌激素拮抗藥物的抵抗性。
②阿地白介素(白細(xì)胞介素-2,IL-2)：近年發(fā)現(xiàn)阿地白介素(IL-2)與化療藥物聯(lián)合應(yīng)用治療乳腺癌確有一定效果。它還可以降低化療毒性反應(yīng)，使化療順利進(jìn)行。
(3)效應(yīng)細(xì)胞過繼免疫療法：目前過繼免疫療法(ACT)已成為腫瘤生物治療中令人矚目的領(lǐng)域。已有3種效應(yīng)細(xì)胞(LAK、CTL、TIL)用于乳腺癌ACT的臨床研究。
(二)預(yù)后
乳腺癌最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官是腋窩淋巴結(jié)。一般根據(jù)淋巴結(jié)活檢及切除的淋巴結(jié)中陽性淋巴結(jié)所占的比例來判斷預(yù)后。影響預(yù)后的其他因素還有：原發(fā)灶的大小、腫瘤的組織學(xué)及核分級、受體情況、年齡、neu/HER2基因表達(dá)情況、P53基因、組織蛋白酶D、DNA倍體及細(xì)胞增殖指數(shù)等。受體情況之所以有用，是因?yàn)樗捎脕碇笇?dǎo)治療，如抗雌激素治療。病灶大小可以說明在發(fā)現(xiàn)之前腫瘤生長的時(shí)間，從而大概估計(jì)有無轉(zhuǎn)移。最近還發(fā)現(xiàn)，預(yù)后與周期蛋白D、環(huán)氧合酶-2(COX-2)等因素有關(guān)。
乳腺癌比較容易轉(zhuǎn)移的器官還有肺、骨骼、肝臟以及腦，它們?yōu)楹螘蔀槿橄侔┺D(zhuǎn)移的靶器官呢?有學(xué)者通過基礎(chǔ)研究，認(rèn)為是因?yàn)檫@些器官存在著乳腺癌細(xì)胞的趨化因子。如果這種論點(diǎn)正確，那么就為治療乳腺癌提供了一條有效的途徑。
由于絕經(jīng)后婦女早期病變的生存率高，因此早期發(fā)現(xiàn)并正確診斷很重要。年齡越大腫瘤生長及轉(zhuǎn)移越慢，這對絕經(jīng)婦女的生存率十分有利。