肝臟外傷 的檢查：

簡(jiǎn)易凝血酶生成試驗(yàn) 腹腔灌洗試驗(yàn) 肝搏動(dòng) 腹部超聲檢查 腹腔穿刺

輕度肝創(chuàng)傷早期無(wú)明顯變化。由于失血迅速，血液濃縮，許多病人并不出現(xiàn)血色素的變化，但肝創(chuàng)傷病人的白細(xì)胞往往>1.5×109/L。
腹腔穿刺對(duì)閉合性肝外傷的診斷準(zhǔn)確率約為70%～90%，并可反復(fù)進(jìn)行。上海東方肝膽外科醫(yī)院113例閉合性肝外傷腹腔穿刺結(jié)果，105例陽(yáng)性，診斷陽(yáng)性率為92.9%。穿刺前要求排空膀胱，在局部麻醉下用18～19號(hào)粗針在腹直肌外側(cè)的腹部4個(gè)象限內(nèi)穿刺，應(yīng)避開(kāi)腹壁瘢痕組織，如能抽出不凝固的血液，即為陽(yáng)性(圖2)。穿刺結(jié)果為假陰性，可能由于腹內(nèi)積血不到200～500ml的范圍，也可能因伴有膈肌破裂，致破裂的肝臟疝入胸內(nèi)之故。
診斷性腹腔灌洗對(duì)腹腔內(nèi)出血的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)93.4%～100%。方法有3種：
1.閉合性腹腔灌洗 在排空膀胱后，于臍至恥骨聯(lián)合間連線上的上1/3處，用套管針向上方呈45°(與腹壁)穿刺，置入腹腔透析用管，注入無(wú)菌等滲鹽水或林格乳酸鹽溶液1000ml(10～20ml/kg)，操作時(shí)將導(dǎo)管的外端連接灌洗液瓶，抬高此瓶，借重力作用，使灌洗液在15～20min內(nèi)注入腹腔，然后，向兩側(cè)適當(dāng)傾斜和搖動(dòng)患者腹部，2～3min后將空灌洗瓶放在比患者低的位置上，觀察有無(wú)血液或血性液反流入瓶(圖3)。
2.半閉合性腹腔灌洗 同上部位作3mm皮膚切口，用帶導(dǎo)線的針頭(常用18號(hào))穿刺入腹腔，置入腹透管。
3.開(kāi)放性腹腔灌洗 同上部位作3cm皮膚切口，切開(kāi)腹膜0.5cm，觀察腹腔之后置管。
腹腔灌洗存在的問(wèn)題：①非特異性，而且診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，有時(shí)紅細(xì)胞數(shù)在(2～5)×10l0/L也可能已有內(nèi)臟傷;②存在假陰性，尤其是合并外傷性膈疝、腹膜后損傷;③醫(yī)源性損傷可能，有1%，其中包括腸管、膀胱和腹內(nèi)血管損傷等;④操作費(fèi)時(shí)、繁瑣。近年來(lái)，B超和CT檢查有取代腹腔灌洗的趨勢(shì)，然而為明確腹腔內(nèi)是否積血，腹腔穿刺仍不失為快捷而簡(jiǎn)便的方法。
4.X線檢查 胸部平片發(fā)現(xiàn)下列情況提示有肝外傷可能：①右膈抬高，肝臟陰影不清;②右胸腔積液或右側(cè)氣胸;③右下肺挫傷;④右下胸肋骨骨折;⑤右膈下積液或血腫。腹部平片發(fā)現(xiàn)下述情況應(yīng)高度懷疑有肝破裂：①肝影增大;②右結(jié)腸旁溝擴(kuò)大;③側(cè)腹部有不規(guī)則的條狀陰影;④盆腔內(nèi)有液體潴留;⑤腹腔內(nèi)有彌漫性陰影;⑥右上腹有金屬異物存留。
5.B超檢查 B超檢查以其無(wú)創(chuàng)傷、價(jià)格低廉、操作方便并具有一定的特征性諸優(yōu)點(diǎn)，已列為腹部閉合性損傷的首選檢查。急癥室設(shè)置超聲儀開(kāi)展急癥室B超檢查有利于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病例進(jìn)行重復(fù)檢查，從而避免延誤搶救時(shí)機(jī)(表2)。
肝外傷在超聲圖像上主要表現(xiàn)為：①肝包膜的連續(xù)性消失。斷裂處回聲增強(qiáng);②肝包膜下或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)有無(wú)回聲區(qū)或低回聲區(qū);③腹腔內(nèi)無(wú)回聲區(qū)提示腹腔積血。
急癥室B超檢查對(duì)腹部外傷的敏感性為81.5%，特異性為99.7%。上海東方肝膽外科醫(yī)院對(duì)26例閉合性肝外傷作急癥室B超檢查，診斷正確率為96.2%(25/26)，僅1例外傷性膈疝致使破裂的左肝和胃嵌入胸腔，顯示左胸腔積血，其內(nèi)有不均質(zhì)回聲。
6.CT檢查 對(duì)診斷有困難且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病例，CT檢查可顯示：①肝包膜下血腫，血腫外形呈雙凸形，相對(duì)密度變化高于肝實(shí)質(zhì)，CT值可大于70～80HU，呈境界模糊的半圓形影將肝包膜與肝實(shí)質(zhì)推移開(kāi)，形成兩者分離的現(xiàn)象，數(shù)天后血腫密度降低，變?yōu)榕c肝實(shí)質(zhì)密度幾乎相等，CT值約為20～25HU;②肝內(nèi)血腫，與肝包膜下血腫相同，肝內(nèi)出現(xiàn)境界模糊圓形或卵圓形影，新鮮血腫的CT值高于肝實(shí)質(zhì)，隨后逐漸降低密度;③肝真性破裂，肝緣有不規(guī)則裂隙或缺損，有的為不規(guī)則線狀或圓形低密度區(qū)，有的呈分支狀低密度區(qū)，類似擴(kuò)張的膽管，在低密度區(qū)內(nèi)往往見(jiàn)到高密度的血凝塊影。近年來(lái)，CT檢查對(duì)肝外傷傷情的判斷，特別對(duì)非手術(shù)治療的監(jiān)測(cè)觀察均有其重要的參考價(jià)值。
7.肝動(dòng)脈造影 肝外傷時(shí)除顯示破裂處有造影劑外溢外，且有肝的外形改變。肝內(nèi)血腫則表現(xiàn)為肝內(nèi)血管分支有移位推擠，實(shí)質(zhì)期血腫為充盈缺損。肝包膜下血腫顯示肝實(shí)質(zhì)與包膜分離，實(shí)質(zhì)期出現(xiàn)肝緣受壓變平淺或內(nèi)凹。作選擇性肝動(dòng)脈造影不僅可以確定裂傷部位，還可以注入栓塞劑以便控制出血。