特發(fā)性室性心動過速

特發(fā)性室性心動過速的檢查：

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主要依據心電圖檢查。
1.特發(fā)性室性心動過速的典型心電圖特點
(1)LBBB型特發(fā)性室性心動過速：本型占特發(fā)性室性心動過速的70%。分為以下兩型。
①LBBB型非持續(xù)性特發(fā)性室性心動過速的心電圖特點:
A.反復發(fā)作短陣的單形性室性心動過速：每次發(fā)作系連續(xù)3個或3個以上的室性期前收縮。大多持續(xù)在30s內而自行終止。一般為連續(xù)3～20個室性期前收縮，故為非持續(xù)性室性心動過速(圖1)。
B.室性心動過速的QRS波形狀呈LBBB型：室性心動過速的第1個QRS圖形與其后的QRS圖形相同。QRS波時限>0.12s，但增寬的程度較小。以0.13～0.14s最多見，多在0.16s以內。
C.額面心電軸大多呈右偏，個別呈正常。
D.大多數患者發(fā)作時的心室率為110～160次/min，常無溫醒現象。心室率大部分是規(guī)則而勻齊的，少數可不規(guī)則，有時在室性心動過速終止前其周長先有逐漸縮短。
E.發(fā)作與心率有關：當竇性心律快時很容易發(fā)作，運動可誘發(fā)。程序期前刺激誘發(fā)率低，靜脈滴注異丙腎上腺素可誘發(fā)或便于程序期前刺激誘發(fā)。
F.大致判斷右心室起源點：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)如以R波為主者，起源于右心室流出道或游離壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)以S波為主者起源于右心室流入道或心尖部。
G.發(fā)作間歇期常為竇性心律：也常有單個或成對室性期前收縮伴發(fā)。室性期前收縮與室性心動過速的QRS波形態(tài)完全一樣。
H.信號平均心電圖正常。
②LBBB型持續(xù)性特發(fā)性室性心動過速：
A.室性心動過速發(fā)作的次數并不頻繁：每年發(fā)作5～40次。但每次發(fā)作持續(xù)時間長，為30s至數小時，多為0.5～24h。
B.室性心動過速發(fā)作時QRS波呈LBBB圖形：QRS波時限增寬的程度較小，為0.12～0.16s(圖2)。除aVR導聯(lián)外只有aVL導聯(lián)呈QS圖形。
C.額面心電軸大多呈右偏 90°左右，或稱之為下垂電軸，不會左偏。
D.心室率為130～250次/min，平均為180次/min。節(jié)律不太規(guī)則。
E.程序期前刺激對部分患者可終止或誘發(fā)LBBB型持續(xù)性特發(fā)性室性心動過速。有時仍需在異丙腎上腺素靜脈滴注下進行，較易于成功。
F.大致判斷右心室起源點：同非持續(xù)性特點。
G.發(fā)作間歇期心電圖正常：可見同形室性期前收縮。
H.信號平均心電圖正常。
LBBB型特發(fā)性室性心動過速的兩個類型之間的關系：多數僅表現其中一種類型。少數患者可先為非持續(xù)性反復發(fā)作，然后又演變?yōu)槌掷m(xù)性：另外一些患者先表現為持續(xù)性室性心動過速，然后自然停止發(fā)作，在兩次發(fā)作之間又呈非持續(xù)性，然后經一長短不等的時間后不再發(fā)生室性心動過速，心律變?yōu)楦]性。
(2)RBBB型持續(xù)性特發(fā)性室性心動過速：本型占特發(fā)性室性心動過速的30%，比LBBB型的發(fā)生率要低得多。絕大多數呈持續(xù)性，個別呈非持續(xù)性。其心電圖特點如下：
①室性心動過速發(fā)作持續(xù)時間長：均在30s至數小時或數小時以上。
②自發(fā)的或誘發(fā)心房、心室程序刺激的RBBB型特發(fā)性室性心動過速都是持續(xù)性單形性室性心動過速。QRS波均呈RBBB型(圖3)，QRS>0.12s。
③室性心動過速頻率較快：為120～250次/min，平均為180次/min (圖4)。
④發(fā)作間歇期少見同型室性期前收縮。
⑤QRS波額面的心電軸85%呈左偏：約15%呈極度右偏。起源點大多位于左心室間隔左后分支處，少數位于左前分支處。另有起源于左心室游離壁，可伴電軸右偏，較少見。有部分起源于左心室流出道等。
⑥aVL導聯(lián)呈現R或RS圖形。
2.特發(fā)性室性心動過速的特殊類型
(1)分支性室性心動過速：多見于青少年，一般檢查未發(fā)現有器質性心臟病依據，反復發(fā)作室性心動過速，但發(fā)作時對血流動力學影響小，不惡化為心室顫動，可無特殊嚴重癥狀，既往常易誤診為室上性心動過速。由于維拉帕米治療有明顯效果，故認為其發(fā)生機制多為觸發(fā)活動，與后除極有關。近年來電生理研究支持折返機制。心電圖特點：
①室性心動過速發(fā)作時：QRS波的時限常≤0.12s，很少達到或超過0.14s。
②QRS波多呈右束支傳導阻滯伴左前分支或左后分支傳導阻滯圖形：起源點多位于左心室中下間隔部位。少數患者QRS波呈左束支傳導阻滯伴有電軸左偏或右偏圖形，起源點多位于右心室流出道或右束支高位(圖5)。
③心室率很少超過180次/min：室性心動過速終止后，心電圖恢復正常。部分患者心電圖可出現ST段下降和T波倒置，此即電張力調整機制所致。
(2)兒茶酚胺敏感性室性心動過速(catecholamine sensitive VT)：本型室性心動過速的發(fā)作與交感神經興奮、腎上腺素分泌增多有關，運動和應激狀態(tài)可誘發(fā)室性心動過速的發(fā)作。50%～70%的患者可通過運動試驗誘發(fā)室性心動過速。靜脈滴注異丙腎上腺素誘發(fā)室性心動過速發(fā)作是最可靠的診斷方法。程序期前刺激一般不能誘發(fā)或終止發(fā)作。
(3)特發(fā)性室性心動過速伴電張力調整性T波改變：心電圖特點：當特發(fā)性室性心動過速、分支型室性心動過速發(fā)作過后恢復竇性心律時，心電圖與心動過速發(fā)作前對比，相同導聯(lián)T波轉為倒置(即T波在Ⅱ、Ⅲ、avF、V3～V6導聯(lián)倒置，振幅可深達0.1～1.0mV)，稱為電張調整性T波改變(也可伴有ST段下移)(圖6)。此系一過性改變，多在數天或十余天內恢復。發(fā)生機制尚不清楚。有人認為室性心動過速時心肌受累、心肌纖維拉長，即便停止室性心動過速，心肌復極也不正常，可導致T波改變。
(4)特發(fā)性室性心動過速伴傳出阻滯：在少數情況下，室性心動過速時，室性異位起搏點周圍發(fā)生傳出阻滯，多為二度，呈2∶1、3∶2傳出阻滯，導致R-R間期不等(圖7)。
(5)特發(fā)性室性心動過速伴室房傳導阻滯(圖8)。