食管胃底靜脈曲張及其破裂出血

食管胃底靜脈曲張及其破裂出血的檢查：

患者往往有不同程度的貧血，但多數(shù)為輕度貧血，白細胞減少。脾功能亢進者全血細胞減少，但網(wǎng)織紅細胞增多，骨髓增生活躍。患者常有肝功能異常，血清白蛋白減少，血清球蛋白增加，常出現(xiàn)白/球蛋白倒置，轉氨酶輕度升高，凝血酶原時間延長。大出血后，白細胞暫時升高，血止后即恢復原有水平。6～24h(甚至72h)血液才被稀釋，血紅蛋白、紅細胞和血細胞比容開始下降。血液中尿素氮升高，血氨增加，故出血后容易誘發(fā)昏迷。
1.纖維胃鏡檢查為最簡便而有效的檢查方法。出血停止后檢查雖然安全，但看不到活動的出血病灶;而正在出血時檢查，則涌出的血液往往掩蓋病灶，很難看清楚。Classen等總結美、英、德、瑞士和澳大利亞等國研究資料，認為早期胃鏡檢查85%～97%病例可明確診斷。國內學者積累的經(jīng)驗認為，除休克患者、嚴重心肺疾病患者和極度衰竭的患者外，一般都能安全的接受胃鏡檢查。目前主張在出血48h內進行胃鏡檢查以判斷出血病灶的部位和性質。
正常情況下，胃鏡觀察到食管下端以賁門為中心、直徑小于0.1cm的黏膜下血管，呈放射狀分布，血管勻稱不亂。門脈高壓癥時，黏膜下血管增粗，呈串珠狀或蚯蚓狀隆起，食管下端近賁門部曲張的靜脈呈環(huán)狀隆起，隆起的曲張靜脈中心如見到約0.2cm大小的血泡樣隆起，預示即將出血。此外靜脈曲張已達食管中段，有2條以上的曲張靜脈，隆起的曲張靜脈向食管腔中突出、且在充氣后不能使之展平，曲張靜脈表面的黏膜充血、有櫻桃紅點等，均預兆即將出血。觀察胃底靜脈時，可將頭側墊高15°～20°，并經(jīng)活檢孔插入沖洗管，沖洗干凈，以便于觀察。胃靜脈曲張的程度雖然比食管靜脈曲張更重，但部位較深，覆蓋的黏膜變化不明顯，胃鏡檢查容易漏診。有時大的曲張靜脈可誤診為腫瘤，不大者又不易與黏膜皺襞區(qū)別。故對胃靜脈曲張的診斷，胃鏡不如X線;對食管靜脈曲張的檢查，則胃鏡優(yōu)于X線。Okuda等曾比較了胃鏡和X線對胃靜脈曲張的檢查效果，46例經(jīng)X線發(fā)現(xiàn)的胃靜脈曲張病例，胃鏡檢查能正確診斷者僅80%。我們發(fā)現(xiàn)有些患者X線檢查食管正常。胃鏡檢查都發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張。
門脈壓力升高后，很多側支循環(huán)形成，靜脈曲張常發(fā)生在食管和胃底，也可伴有其他部位，或單獨發(fā)生在其他部位，如胃體、胃竇、幽門及腸道，少數(shù)病例也可發(fā)生在消化道以外的部位，如腹膜、膽囊、膽總管、陰道以及膀胱，稱為異位靜脈曲張。Lebrec等認為，肝硬化患者發(fā)生異位靜脈曲張者約1%～3%，肝外門脈高壓癥患者則高得多，可達20%～30%，特別是曾作腹部或盆腔手術者發(fā)生率明顯增多。這些異位靜脈曲張一旦破裂出血，往往不易查明出血來源和病灶性質，但同樣危及患者生命。腸道靜脈曲張發(fā)生在結腸者，以肝曲以下的結腸多見，結腸鏡檢查可以查明病灶以及是否出血。發(fā)生于小腸者很少，有時要在手術中用小腸鏡檢查或用其他方法檢查方可發(fā)現(xiàn)。
2.血管造影與選擇性血管造影如果內鏡檢查失敗，或因病情不能做內鏡檢查時，應考慮行血管造影。本法幾乎完全取代了脾-門造影，可檢查到的最小出血速度為0.5ml/min，超過這個出血速度，則可在一系列X線片上見到對比劑溢出血管的現(xiàn)象，并據(jù)此決定出血的部位。還可見到異常的肝動脈迂曲，可獲得關于門靜脈、腸系膜上靜脈和脾靜脈開放的基本情況。對食管胃靜脈曲張破裂出血的患者，雖然造影劑到達靜脈系統(tǒng)時已有稀釋，但仍可見到造影劑從曲張靜脈溢出的現(xiàn)象。尤適用于小腸出血，效果優(yōu)于其他方法。如果出血太多太快，盡管輸血仍難維持其循環(huán)狀態(tài)的穩(wěn)定，就沒有可能進行造影。此外，造影劑為高滲性的，可引起高滲性利尿，對腎功能減退的患者應慎重。
3.門靜脈造影目前，門靜脈造影方法有多種，都可顯示門脈系統(tǒng)及其側支的情況。肝硬化早期可能無明顯異常，隨著病情的發(fā)展則可顯示門靜脈擴張、延長、迂曲、大量側支血管充盈、迂曲，有的像風中之樹。肝外門脈或其分支阻塞時，可見阻塞部位狹窄或中斷，側支血管走向橫膈、胸壁或腹壁，阻塞部位附近漸漸因側支循環(huán)而顯示海綿狀變化，肝內分支都不清楚。
安全而可靠的方法是臍-門靜脈造影，經(jīng)臍靜脈插管至門靜脈左支，門靜脈顯示的范圍決定于導管頂端的位置和注射造影劑的壓力，門脈高壓時，加力注射可使門脈血倒流，因而可獲得門脈系統(tǒng)的影像，證實側支循環(huán)的情況。
肝靜脈造影和逆向門靜脈造影，經(jīng)股靜脈或肘前正中靜脈插管，通過腔靜脈進入肝靜脈，注入造影劑觀察肝靜脈及其分支的情況，再將導管推進至嵌入位置，注入造影劑使門靜脈分支成像，故稱為“嵌入肝靜脈造影”或“逆向門靜脈造影”。對肝硬化的診斷很有價值，可了解門脈系統(tǒng)的異常。
經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈造影，對門靜脈、脾靜脈和門-體側支循環(huán)顯示良好，但操作技術較為復雜，安全性比其他方法低。開腹手術術中或腹腔鏡下向大網(wǎng)膜靜脈穿刺造影，雖然效果好，但患者未必能耐受。
經(jīng)動脈數(shù)字減影門靜脈間接造影，將導管送至脾動脈或腸系膜上動脈內，注入造影劑后使門脈系統(tǒng)成像。主要觀察門靜脈及其分支的形態(tài)變化、有無阻塞、側支循環(huán)形成情況以及血流方向等。對病變的分期、治療方案的選擇和預后的判斷均非常重要。
4.X線檢查　胸、腹部X線平片僅可見肝、脾輪廓大小。左椎旁陰影增大，可能是主動脈和脊椎之間因半奇靜脈擴張與胸膜反折向外轉位引起。食管旁側支循環(huán)明顯擴大時，胸部平片上可出現(xiàn)類似縱隔塊物陰影，如作縱隔X線斷層攝影，可揭示奇靜脈擴大。食管、胃鋇餐檢查時，應備稀與濃兩種鋇劑，在透視下吞服，觀察食管活動和充盈情況，并改變體位，從不同角度觀察黏膜形態(tài)，然后在吸氣之末攝食管片。正常食管黏膜影像呈細長線條樣排列，曲張靜脈表現(xiàn)為充盈缺損，多見于食管下1/3，也可延伸到整個食管，并常伴有胃底靜脈曲張，像蠕蟲樣越過賁門達胃底部。有的患者僅累及食管而胃未受影響。反之，沒有食管靜脈曲張而單獨發(fā)生胃靜脈曲張者很少見。一般而言，食管靜脈曲張X線鋇餐檢查容易發(fā)現(xiàn)，靜脈曲張不明顯時，則需用胃鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)。對胃靜脈曲張則X線檢查優(yōu)于胃鏡，特別是氣鋇雙重造影，對胃靜脈曲張發(fā)現(xiàn)率可達80%以上。對曲張靜脈所顯示的充盈缺損應與黏膜皺襞區(qū)別，氣鋇雙重造影后前位攝片顯示特別清楚。胃底靜脈曲張有時呈分葉狀，類似癌腫，利用門靜脈造影可有效地鑒別。Samuel曾經(jīng)將胃靜脈曲張的X線征象歸納為4點：
(1)厚而迂曲的褶疊如息肉樣，位于大彎側并延伸到賁門部。
(2)黏膜形態(tài)變化出現(xiàn)泡狀圓形區(qū)。
(3)同時有食管靜脈曲張。
(4)有腫大的脾臟。
胃和食管的側支循環(huán)同樣受到門脈壓力升高的影響，而食管受胸腔負壓的作用較大，可能為食管靜脈曲張比胃靜脈曲張多見的原因。當然，X線鋇餐即使發(fā)現(xiàn)靜脈曲張，并不能說明是否破裂出血。
小腸X線氣鋇雙重造影對小腸疾病的診斷有重要作用。對小腸異位靜脈曲張出血的病例，可先用Miller-Abbott管送入小腸，定時吸取腸液，在有血性腸液吸出的部位，作局部鋇劑造影，有助診斷。但是，急性大量出血的患者不宜作小腸造影，應以選擇性動脈造影檢查為宜。
X線鋇劑灌腸檢查對結腸病變出血的診斷很有價值，特別是低張氣鋇造影，可清晰地顯示結腸黏膜微細變化。
5.放射性核素掃描　對于少量出血者，出血速度為0.1ml/min時，適宜核素掃描。用99mTc標記患者的紅細胞靜脈注射，99mTc在血液中的半衰期約3min，大部分迅速被網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)清除，標記的紅細胞在出血部位溢出，形成濃染區(qū)，由此判斷出血部位。這種方法監(jiān)測時間長，但可出現(xiàn)假陽性和定位錯誤，必須結合其他檢查綜合分析方可確定診斷。