轉移性骨腫瘤 的檢查：

靜態(tài)骨顯像 CT造影增強掃描 粒紅比例 植物血凝素試驗

實驗室檢查是骨轉移瘤必不可少的一種檢查。臨床上常作為對病情進展情況、治療效果和預后判定的有用指標。
1.常規(guī)檢查 這類患者除一般的常規(guī)檢驗可出現血紅蛋白降低、血紅細胞減少、血白細胞增高、血沉增快、血漿蛋白下降、A/G比值倒置等表現外，還應進行堿性磷酸酶(ALP)、酸性磷酸酶(ACP)、乳酸脫氫酶(LDH)、血鈣、血磷等項檢查。約1/10的乳腺癌、肺癌、肝癌和腎癌骨轉移患者血鈣升高，血磷降低。前列腺癌骨轉移時酸性磷酸酶增高。在成骨性轉移瘤時堿性磷酸酶可升高。
2.骨髓檢查 有骨轉移時，骨髓涂片可找到腫瘤細胞。
3.尿液檢查 尿內兒茶酚胺增高。兒茶酚胺的代謝產物3-甲氧基-4-羥基-苦杏仁酸(VMA)，和同型香酸(HVA)也增多。
4.病理檢查 凡疑為骨轉移灶時應進行活體組織檢查，其目的是明確診斷，設計治療方案，選擇有效的治療方法。臨床上常采用針吸、鉆取及切開活體組織檢查，同時吸取病灶脫落組織進行涂片通過脫落細胞進行診斷。
骨轉移瘤組織與原發(fā)腫瘤有密切關系，大多數為灰白色或暗紅色，可有出血或壞死，溶骨型者質脆弱，手術很容易切取。成骨型者骨皮質硬。一般無明顯界限，可穿破骨皮質到軟組織中。
鏡下見骨轉移腫瘤多系腺癌，鱗癌很少。癌細胞有時分化較好，有時分化不良，若無原發(fā)癌的證據，單獨根據轉移腫瘤細胞很難判斷來源，只有少數分化比較好的轉移癌，可以識別其組織來源，如甲狀腺癌、肝細胞癌、腎臟透明細胞癌以及神經母細胞瘤等。
在溶骨型骨轉移腫瘤中，骨質大塊破壞，骨小梁消失或減少。在成骨型骨轉移腫瘤中，骨質呈小灶性破壞，并有新骨形成。
活體組織檢查對于骨骼的腫瘤性病變是明確診斷最直接的方法，應該盡早進行。單一的病灶，以直接挖取病灶組織為主要方法，多發(fā)性病灶則應該考慮從相對較易取得病變組織的部位著手。很多單發(fā)性的骨腫瘤病變，應該盡量地將活體組織檢查手術操作同腫瘤組織的手術清除結合起來。有時，腫瘤部位很深或周圍結構非常緊湊，如脊柱椎體的轉移性腫瘤，也要充分考慮到活體組織檢查操作本身的風險和操作后的并發(fā)癥，采用其他的組織檢查方法如穿刺活檢也不失為一種較好的診斷方法。
5.腫瘤標記物檢測 近年來，腫瘤標記物檢測、腫瘤放射免疫顯像和利用聚合酶鏈反應(PCR)在骨轉移瘤中應用增多，對于診斷原發(fā)癌及腫瘤的微轉移也有較大幫助。目前國內外常用的有：甲胎蛋白(AFP)對于診斷原發(fā)肝癌及骨轉移有益，癌胚抗原(CEA)用于診斷結腸癌、小細胞肺癌、乳腺癌、胰腺癌、甲狀腺髓樣癌及其轉移，CA19-9作為胰腺癌的標記物，如與CEA聯合應用檢測胰腺癌的陽性率可>90%;CA125為卵巢癌的相關抗原;前列腺特異性抗原(PSA)用于診斷前列腺癌，鑒別轉移性腺癌的性質;CA72-4與CEA及CA19-9聯合監(jiān)測利于胃癌及骨轉移的檢出。
1.X線檢查 包括X線平片、放大X線片攝影和斷層攝影。X線檢查仍是目前診斷骨轉移瘤的重要檢查方法，是多數醫(yī)療單位所能采用的。轉移性骨腫瘤的X線表現多數為腫瘤發(fā)生的骨骼產生各種骨骼破壞性改變，病變多局限在骨骼內，邊緣不清，有時與原發(fā)性骨腫瘤不易鑒別。
(1)X線檢查特點：轉移性骨腫瘤可單發(fā)或多發(fā)，單發(fā)性系發(fā)生于某一骨內的轉移，局限于一處產生骨質破壞，使鄰近骨皮質擴大膨脹，X線上可以為同一的骨質破壞，或者形成大小不等的囊性腔隙，也可以是廣泛的骨質破壞。多發(fā)性系轉移發(fā)生在多數骨內，也可以表現為兩種形式，一種是廣泛地散在于多數骨內，一種是連續(xù)侵犯相鄰近的幾個骨，如侵犯同側的髂骨及股骨近端，肩胛骨及肱骨近端。骨盆的轉移性腫瘤常同時累及髂骨、恥骨和坐骨，脊椎的轉移性腫瘤有時同時侵犯鄰近的幾個椎體和肋骨。其特點：
①可用正、側、斜等不同角度和斷層方法了解病灶情況，包括骨和軟組織的病灶范圍、體積等;
②了解骨破壞的類型，骨的轉移瘤X線多呈溶骨型，而成骨型和混合型比較少;
③使用廣泛，多數醫(yī)療機構均可實施;
④缺點是對人體有放射性損傷，骨破壞灶小的不易檢出，超過50%時方可顯示，使檢出的敏感性降低。
(2)X線表現分類：轉移性骨腫瘤的X線表現一般分為溶骨性、成骨性及混合性的骨質破壞3類：
①溶骨性轉移瘤：以溶骨性最為多見，占80%以上,腎癌、甲狀腺癌、肺癌、結腸癌、神經細胞瘤等的骨轉移，常呈溶骨性破壞，其典型X線表現為皮質、髓腔均有不規(guī)則溶骨且不伴有反應性的新骨形成。常呈多發(fā)性穿鑿樣、蟲蝕樣骨破壞，分散在許多骨骼內，邊緣不規(guī)則，一般無硬化邊，少數可引起骨皮質膨脹及骨膜反應。有的單發(fā)的轉移性腫瘤范圍較大，骨骼破壞亦較廣泛，?？砂l(fā)生病理性骨折。
②骨性轉移骨腫瘤：前列腺痛、肺癌、胃癌和近半數的乳癌骨轉移常表現為成骨型，X線片顯示骨致密而無規(guī)律，很少有骨膨脹及骨膜反應。常呈斑點狀和塊狀密度增高影，甚至呈象牙質狀，其間骨小梁紊亂、增厚、粗糙。有時骨膜下可有大量新生骨。
③混合性轉移性骨腫瘤兼有溶骨及成骨性改變。
X線特征具有多樣性，這與原發(fā)灶的來源、分化程度和破壞程度、范圍、時間有關。在早期僅表現出骨髓腔的稀疏，這種溶骨型的破壞，既無明顯的膨脹又無骨膜反應，隨著發(fā)展，骨內外呈現出不規(guī)則的、有反應性骨形成的溶骨影像，呈蟲噬樣、溶冰樣或“一掃光”樣骨破壞，易發(fā)生部分或完全性病理性骨折，也有少部分人伴骨膜反應和軟組織腫塊影像表現。前列腺癌、肺癌、胃癌、和近半數的乳腺癌的骨轉移表現為成骨型，破壞區(qū)顯示不規(guī)則致密陰影，邊界不清，其間骨小梁紊亂、增厚、粗糙，很少有骨膨脹和骨膜反應?；旌闲图嫒芄呛统晒切凸瞧茐牡腦線表現。
成神經纖維瘤的骨轉移常發(fā)生于顱骨、股骨、脛骨、肱骨及骨盆，常可見到骨膜反應。
非典型的骨轉移瘤X線表現可以有酷似骨肉瘤那樣的高度骨膜反應和不規(guī)則的新生骨，部分發(fā)展緩慢的腎癌和甲狀腺癌骨轉移可以表現出界限較清楚、皮質菲薄、膨脹樣骨壞死，類似骨巨細胞瘤樣的X線表現。影像學特點。
(3)不同部位的轉移性骨腫瘤：平片表現各異。
①骨盆：骨盆轉移瘤的病灶常早發(fā)于髂骨翼及髖臼附近，溶骨型的轉移灶開始呈局限性骨質疏松，很快發(fā)展為蟲蛀狀、斑片狀、穿鑿狀溶骨破壞乃至大片骨質缺損，病灶邊界不明顯，可累及恥骨，很少有骨膜反應，偶見肥皂泡狀溶骨性破壞。成骨型則表現為斑點狀或棉球狀密度增高陰影。成骨性轉移病灶一般在髖臼底部顯示骨質增厚改變，向恥骨和髂骨蔓延，呈斑點狀、塊狀密度增高陰影，亦可累及骶尾椎，邊緣可有新骨形成。
②脊柱：溶骨性轉移病灶常可引起椎體不同程度的破壞，椎體常呈楔形或扁平改變，相鄰的椎間隙一般保持完整。附件的轉移病灶也常見到。成骨性轉移病灶使椎體呈斑點狀或塊狀密度增高或象牙質狀改變。
脊柱轉移瘤早期不易發(fā)現，溶骨型轉移病灶早期常僅表現為一個或數個椎體的骨質疏松，可表現為連續(xù)或跳躍幾個椎體，或普遍性的疏松，常在合并病理性骨折后被診斷。椎體壓縮變扁或成楔狀，可累及到附件，椎旁有陰影，椎間隙正常。成骨型轉移灶的椎體呈斑點狀密度增高影像，少數為象牙樣改變。
③顱骨：溶骨性轉移病灶常呈多發(fā)性穿鑿樣或鼠咬狀骨質破壞，亦可為局限性片狀骨質破壞。在顱底可有鞍痛，鞍底甚至蝶骨骨質破壞。
顱骨轉移瘤多為溶骨型，可表現為單個或分散的多個界限清楚的溶骨破壞區(qū)或大的界限不清的骨缺損，病灶常同時累及內外板可侵及皮下組織。
④肋骨：多為溶骨性，對放射線敏感的轉移性骨腫瘤在放射治療后，常?？梢姽琴|增生修復的成骨性反應。
⑤股骨上端及肱骨上端的骨轉移：以溶骨性骨破壞合并病理性骨折為多見。骨折可以在股骨頸、粗隆間或粗隆下。
2.核素掃描及γ閃爍顯像 該檢查對轉移瘤的診斷價值較大，方便實用，可早期發(fā)現，準確定位，了解轉移灶的數量等，為臨床治療的選擇提供幫助。目前該檢查已為骨轉移瘤常用的檢查之一?？梢园l(fā)現早期的轉移癌，比X線發(fā)現早半年左右，因此是診斷轉移癌必不可少的手段。診斷骨轉移瘤是通過放射性攝取的增多(濃集)或少(稀疏)來實現的，凡出現多發(fā)濃集灶者提示骨轉移可能性大，單發(fā)濃集灶也有相當多的病例為轉移灶。其優(yōu)點是靈敏度高、骨轉移瘤的檢出率可達90%以上，且早于X線約3～6個月發(fā)現病灶;缺點是病人接受輻射劑量大，特異性差。如對濃集灶進行X線檢查，可降低假陽性率，提高診斷符合率。
3.CT 可對判斷有否腫瘤并準確定位，及其與周圍組織的關系提供幫助，對于腫瘤的性質應結合臨床來判斷。對骨痛處經X線及全身ECT檢查的可疑病灶可行CT檢查，必要時并用含碘造影劑，以使血管及病灶的密度增高，同時增加組織間、正常組織與病灶間的對比度，即所謂的“增強”，CT診斷的優(yōu)點在于能很好地顯示病變的橫斷面結構及其周圍組織關系，能清楚地提供早期輕微骨結構破壞及軟組織塊的情況，為診斷、手術方案的制訂、預后的評估、為查找原發(fā)病灶、CT指引下的定位穿刺活檢提供幫助。對脊柱轉移瘤，可以清楚地顯示突入椎骨內瘤組織造成的硬膜囊及神經根的壓迫情況，CT增強掃描可進一步了解轉移瘤血供情況。
4.MRI MRI診斷骨轉移瘤比X線、CT、ECT更敏感，其優(yōu)點是：①可行三維成像，定位準確;②檢查范圍廣，對于早期發(fā)現和準確診斷四肢、骨盆、脊椎的轉移瘤有獨到的優(yōu)點，它能顯示縱軸上的侵犯范圍，髓腔內原發(fā)灶和轉移灶，顯示跳躍性轉移灶等;③可直接顯示受累血管情況，不需注射造影劑;④正常組織與轉移瘤顯示的對比度好;⑤顯示骨髓破壞比較清楚;⑥無放射性損傷。
大多數骨轉移瘤在T1加權像為低或等信號，T2加權像為高信號，但由于骨轉移瘤的表現型不同，MRI的信號特點亦不同，不同部位的表現亦不同，如肺癌成骨轉移到骨盆上出現的“靶征”，脊柱轉移瘤出現的“跳躍征”、“椎間盤嵌入征”、“椎間隙擴大征”等。對椎旁及硬膜外腫塊、硬膜囊受壓脊髓及其繼發(fā)改變、神經根均能清晰地顯示。
一些作者比較了X線、CT、MRI、ECT及紅外熱像技術對骨轉移瘤的診斷作用，多數作者的經驗是，ECT及紅外熱像技術是骨轉移瘤有效的全身檢查方法，但假性率高，定位差;ECT對人體有放射性損害而紅外熱像技術對人體無任何損害;X線敏感性低，當紅外及ECT陽性時，可進一步做X線檢查;CT及MRI對以上檢查不能確診者是可選擇的可靠方法，MRI是顯示骨髓最佳影像方法，且能三維成像，顯示早期骨轉移最敏感，能準確顯示侵犯部位及范圍，對脊柱轉移瘤是最佳的影像檢查方法。
5.B超檢查 由于B超之聲波在正常骨表面幾乎完全被反射，在骨組織中衰減而難以穿透組織，只有在病理的情況下聲波才可穿過病骨。因此，B超更適用于以溶骨型骨破壞為主的骨轉移瘤。其聲圖表現為腫瘤低回聲區(qū)內光點呈較均勻斑點狀回聲或不規(guī)則強回聲光點、光斑或呈液性回聲暗區(qū)，伴有較密集的光點，其優(yōu)點可直接觀察轉移灶大小，引導穿刺活檢。
6.血管造影檢查 血管造影可顯示典型的惡性改變影像，如血運豐富、毛細血管增生，但雜亂無章，有“血管湖”現象等。亦可在造影的同時行介入治療。