小兒急性腎功能衰竭

(一)發(fā)病原因
APF按病因可分為腎前性(約占55%)、腎性(約占40%)和腎后性(約占5%)。
1.腎前性 由于腎灌注減少，GFR降低而出現(xiàn)急性腎衰竭。由于腎臟本身無器質損害，病因消除后腎功能隨即恢復。
(1)低血容量：如大出血，胃腸道失液(如腹瀉、嘔吐、胃腸減壓)，腎臟失液(如滲透性利尿、利尿劑、腎上腺功能不全)，皮膚丟失(如燒傷、大量出汗)，第三間隙失液(如胰腺炎、腹膜炎、大面積損傷伴擠壓傷)。
(2)心輸出量降低：心源性休克、充血性心力衰竭、心包填塞、巨大的肺梗死。
(3)全身性血管擴張：過敏反應，使用降壓藥，敗血癥和擴血管藥物過量。
(4)全身性或腎血管收縮：麻醉，大手術，α腎上腺素能激動藥或高劑量多巴胺，肝腎綜合征。
(5)腎臟自身調節(jié)紊亂：如非甾體類抗炎藥物，血管緊張素轉換酶抑制劑藥物的應用。
2.腎性 GFR降低由于低灌注或腎毒性物質損害導致小管細胞損害(急性腎小管壞死)，腎小球、小管間質或血管炎癥，血栓形成導致栓塞性腎血管阻塞或血管運動性腎病(vasomotor nephropathy)引起。
(1)急性腎小管壞死：
①急性腎缺血：如創(chuàng)傷、燒傷、大手術、大出血及嚴重失鹽、脫水，急性血紅蛋白尿，急性肌紅蛋白尿，革蘭陰性桿菌敗血癥等均可引起腎臟缺血、缺氧而導致急性腎小管壞死。
②腎毒性物質損傷：引起腎小管中毒壞死的物質有：
A.外源性：如抗生素(如氨基糖苷類，頭孢菌素類、四環(huán)素、兩性霉素B、萬古霉素、多黏菌素等);X線造影劑;重金屬類(如汞、鉛、砷、鉍等);化療制劑(如順鉑、氨甲蝶呤、絲裂霉素);免疫抑制劑(如環(huán)孢素);有機溶劑(如乙醇、四氯化碳);殺蟲劑;殺真菌劑;生物毒素(如蛇毒、蝎毒、蜂毒、生魚膽、毒蕈等)。
B.內源性：如橫紋肌溶解，溶血，尿酸，草酸鹽，漿細胞病惡病質(如骨髓瘤)。
(2)急性腎小球腎炎和(或)血管炎：急性鏈球菌感染后腎炎，急進性腎炎，肺出血腎炎綜合征，急性彌漫性狼瘡性腎炎，紫癜性腎炎等。
(3)急性間質性腎炎：感染變態(tài)反應，藥物變態(tài)反應(如青霉素族，磺胺藥，止痛藥或非甾體類抗炎藥等)，感染本身所致(如流行性出血熱等)。
(4)急性腎實質壞死：急性腎皮質壞死，急性腎髓質壞死。
(5)腎血管疾患：壞死性血管炎，過敏性血管炎，惡性高血壓，腎動脈血栓形成或栓塞，雙側腎靜脈血栓形成。敗血癥也可引起彌漫性血管內凝血(DIC)，導致急性腎衰。
(6)其他：移植腎的急性排斥反應等。
3.腎后性 腎以下尿路梗阻引起腎盂積水、腎間質壓力升高，腎實質因受擠壓而損害，時間久后反射性使腎血管收縮，腎發(fā)生缺血性損害，若伴繼發(fā)感染，更加重損害。
(1)尿道梗阻：尿道狹窄，先天性瓣膜，包莖，騎跨傷，損傷尿道。
(2)膀胱頸梗阻：神經源性膀胱，結石，癌瘤，血塊。
(3)輸尿管梗阻：輸尿管先天狹窄，結石，血塊或壞死腎組織(乳頭)脫落，腫瘤壓迫，腹膜后纖維化。
(二)發(fā)病機制
腎臟的生理功能包括排泄(濾過與重吸收)，調節(jié)水、電解質及酸堿平衡以及內分泌代謝等方面。這幾方面功能是相輔相成、密切相關的。腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)減低達正常水平50%以下，血清肌酐很快升高>176μmol/L(2.0mg/dl)，BUN同時升高，并引起水電解質及酸堿平衡紊亂，出現(xiàn)急性尿毒癥癥狀，即為ARF。
1.病理改變
(1)肉眼檢查：腎臟增大而質軟，剖開腎臟可見髓質呈暗紅色，皮質因缺血而蒼白，兩者呈鮮明對照。
(2)顯微鏡檢查：急性腎衰由于病因的不同，病理改變也不同，可出現(xiàn)相應腎血管、腎小球、腎小管及腎間質的改變。急性腎小管壞死(acute tubular necrosis，ATN)可分為缺血性及中毒性兩類。中毒性ATN的病變限于近端小管，呈局灶性分布，壞死的腎小管基膜完整，小管上皮再生良好。而缺血性ATN病變可涉及各段腎小管，呈彌漫性分布，壞死的小管基底膜斷裂，上皮細胞再生較差。
2.發(fā)病機制 急性腎衰竭的發(fā)病機制十分復雜，有多種因素參與，未完全闡明。不同的病人，不同的病因、病情和病期，有不同的發(fā)病機制。目前關于腎缺血、中毒引起的急性腎衰竭的發(fā)病機制，有多種學說。
(1)急性腎小管損害學說：
①腎小管反漏學說：腎小管腔內液通過斷裂的小管基底膜，反漏入間質，壓迫毛細血管，進一步減少腎血流，導致少尿或無尿?，F(xiàn)認為無小管基底膜斷裂時也可發(fā)生反漏。
②腎小管阻塞學說：腎小管上皮受損腫脹，各種管型阻塞、間質水腫壓迫，均可填塞腎小管導致少尿、無尿。
③髓襻升支厚壁段(mTAL)與近端直小管(S3)的易損性：外髓內供氧與需氧存在精細平衡，mTAL及S3細胞處于缺氧的邊緣區(qū)段，缺血缺氧時更易于損傷，通過球管反饋使腎實質缺血而進一步加重損傷。
(2)腎內血流動力學改變學說：由于ATN腎臟組織病理改變較輕，因此腎內血流動力學改變是急性腎衰發(fā)生的重要機制，這些改變包括：
①腎血流量急劇減少。
②腎小球小動脈收縮機制為：
A.腎素-血管緊張素激活。
B.內皮素作用。
C.交感神經興奮。
D.前列腺素作用(PGI2/TXA2失衡)。
E.氧自由基對內皮細胞的作用。
F.其他：兒茶酚胺、抗利尿激素(ADH)、血小板活化因子(PAF)等。
③腎小球毛細血管內皮細胞腫脹。
④腎小球超濾系數(kf)降低。
⑤血管內凝血。
(3)細胞學機制：
①TP耗竭通過：增高細胞內游離鈣;激活磷脂酶A2;活化鈣蛋白酶;誘發(fā)肌動蛋白F的解聚等途徑改變細胞骨架，損傷細胞，ATP耗竭是ATN發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。
②血管活性物質作用：主要涉及內皮素、NO、血小板活化因子(PAY)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS系統(tǒng))，總的作用是收縮腎血管并損傷腎小管上皮細胞。
③腎小管結構與功能異常：各種因素使細胞骨架破壞，細胞極性喪失，破壞近端小管刷狀緣，細胞間緊密連接和細胞-基質的黏附作用喪失，加上形成的各種管型等因素，使腎小管的結構和功能遭到破壞。
④細胞凋亡的作用：ARF病理中有兩次凋亡，第1次凋亡在腎損傷后立即出現(xiàn)，第2次則出現(xiàn)在ARF的恢復期，在ARF的發(fā)生與恢復中均起重要作用。
⑤生長因子的作用：ARF時，即刻反應性基因c-fos、egr-1表達上調，表皮生長因子EGF、IGF-1、FGF、HGF胰島血糖素等表達升高，主要在細胞再生、組織修復中起作用。