胎兒生長受限

溶血病的發(fā)病，需要母體先后兩次接觸抗原，才能產(chǎn)生足夠量的抗體使胎兒受累發(fā)病。首先了解孕婦是怎樣致敏的，當母親是Rh陰性時，胎兒的Rh陽性紅細胞主要是在分娩過程中，由于胎盤的損傷孕期胎兒紅細胞通過胎盤滲漏進入母體，不過機會少，數(shù)量小，進入母體的Rh陽性紅細胞逐漸聚集在脾臟中，被該處的吞噬細胞所吞噬，但需要相當長時間才能釋放足夠的Rh抗原，刺激免疫活性細胞產(chǎn)生抗體。開始產(chǎn)生的抗體是IgM，不能通過胎盤，但不久即產(chǎn)生IgG抗體，可以通過胎盤至胎兒。第一次產(chǎn)生抗體的速度慢，數(shù)量少，且經(jīng)過一段時間后即停止增長。但在產(chǎn)生抗體的同時出現(xiàn)免疫記憶細胞，且永久存在，整個過程至少需要8～9周或6個月，此時該婦女已致敏。一旦致敏，就不能再恢復到未致敏狀態(tài)，至該婦女第2次再懷孕Rh陽性胎兒時，抗原再次進入母體后則引起強烈反應，此時產(chǎn)生抗體速度快，數(shù)量多，這種情況多發(fā)生在第2次懷孕分娩過程中，即母親需二次接觸抗原才會使新生兒發(fā)生溶血病。因此，預防Rh陰性婦女發(fā)生致敏，必須在第1次分娩Rh陽性新生兒后立即進行。故在第1次接觸Rh陽性時即應注射抗D球蛋白。于第1次分娩Rh陽性新生兒后72h內(nèi)肌內(nèi)注射抗Rh(D)IgG 300μg，輸血時抗Rh(D)IgG劑量可按20μg/ml血計算。產(chǎn)前預防劑量一般主張300μg，若為流產(chǎn)，孕齡不滿12周注射50μg，>12周注100μg，28周200μg，然后按照每毫升胎兒血液完全被中和需注射抗D抗體10～25μg計算，以求合適的劑量。對未致敏的Rh陰性婦女，在孕28周時可加注Rhogam300μg，分娩Rh陽性新生兒后72h再加注300μg。對有ABO溶血病史的孕婦，用活血化瘀中藥可取得一些預防效果。
(一)發(fā)病原因
胎兒生長受限的病因迄今尚未完全闡明。約有40%發(fā)生于正常妊娠，30%～40%發(fā)生于孕母有各種疾患及妊娠合并癥者，10%由于多胎，10%由于胎兒問題—感染或畸形。下列各因素可能與FGR的發(fā)生有關。
1.胎兒因素
(1)遺傳因素：胎兒出生體重的差異，40%來自雙親遺傳因素，以母親遺傳和環(huán)境影響較大。遺傳因素是決定FGR發(fā)生率的關鍵，所以FGR伴有各種遺傳疾病。美國亞特蘭大市先天性缺陷項目報告中提到染色體畸形兒中有FGR的達到38%以上。而在FGR中發(fā)生大畸形的危險性約為8%。雖然其數(shù)量不大，但這些畸形所造成的負擔是很明顯的。所以產(chǎn)前診斷是產(chǎn)科醫(yī)師處理FGR的重點。
臨床上常染色體三體是最常見的核型異常。在上述的美國亞特蘭大市報告中，這些占所有染色體異常中的88%。而21-三體是這些異常中最為常見，其發(fā)生率約為1∶660次分娩，其新生兒的1/3為FGR。21-三體兒的FGR的相對危險性增加4倍。18-三體的發(fā)生率約為1∶3000次分娩，新生兒1年存活率為10%，F(xiàn)GR的相對危險性為46.3。13-三體的發(fā)生率為1∶5000次分娩，它與18-三體一樣，預后很差，其新生兒的一半以上為FGR，其FGR的相對危險性增加9倍。FGR伴有其他核型異常的，有45，X綜合征(Turner’s syndrome)，及貓叫綜合征(cri-du-chat syndrome)。
(2)胎兒感染：胎兒感染約占FGR病因的10%。病原體包括病毒、細菌及原蟲。
2.胎盤因素 胎盤是提供營養(yǎng)和氧氣以維持胎兒的性命。所以胎盤結(jié)構(gòu)和功能的異常是發(fā)生FGR的病因。
多胎是FGR發(fā)生的因素之一。多胎FGR發(fā)生率比單胎增高10倍之多。
3.母體因素 胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育反映了胎兒、胎盤和母體之間的平衡。胎兒依靠母體有充分的營養(yǎng)供應以及母體能將充分的營養(yǎng)通過血管分支輸送入胎兒胎盤單位的能力。任何損害母體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定均可導致不利于胎兒的生長發(fā)育。
(1)營養(yǎng)因素：母體營養(yǎng)狀況影響胎兒生長發(fā)育。這種影響與母體潛在的營養(yǎng)狀況及其營養(yǎng)不良的時期及性質(zhì)有關。通過觀察及干預研究，發(fā)現(xiàn)母體營養(yǎng)不良對胎兒出生體重起中度影響。在1944～1945年荷蘭饑荒中，熱卡的限制如果每天低于6280kJ(1500kcal)，則平均出生體重降低300g。在臨床上，F(xiàn)GR的發(fā)生，母體胃腸道的功能起很重要的作用。
孕母營養(yǎng)與新生兒出生體重的關系甚為密切，孕婦營養(yǎng)是胎兒營養(yǎng)的基本來源，所以孕婦營養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)與熱卡不足者，不僅影響胎兒生長發(fā)育，且累及嬰兒出生后的智力發(fā)育。有人將2組孕婦每天供應熱卡差異為2511.3kJ(600kcal)者作比較，熱卡及蛋白質(zhì)高的一組，其新生兒出生體重較另一組重250g。1929年菲律賓報道，孕婦營養(yǎng)豐富、一般或甚差，其低體重發(fā)生率分別為3.2%、11.0%和31.0%。1979年上海兒研所資料，1/4(9/35例)的小樣兒是由于孕母偏食、嚴重孕吐而少食或因居住偏僻山區(qū)缺少菜肴所致。1980年Tatari等報道認為孕期大量體力勞動且營養(yǎng)不足者較輕體力勞動營養(yǎng)不足者容易產(chǎn)生小樣兒。
(2)微量元素：近年來對微量元素研究發(fā)現(xiàn)，妊娠全過程嚴重缺鋅的孕鼠，有一半流產(chǎn)，幸存的小鼠其出生體重僅為正常的一半，而且90%伴有各種畸形。如果妊娠全過程給輕度低鋅食物，存活的仔鼠表現(xiàn)為發(fā)育遲緩、生存率降低。上海醫(yī)科大學婦產(chǎn)科醫(yī)院資料，通過正常兒與FGR兒微量元素的研究，發(fā)現(xiàn)FGR兒的血鋅、鐵、硒、釩、錳的含量均較正常兒為低，故認為FGR可能與多種微量元素的缺乏與不平衡有關。因此認為孕期微量元素的測定對孕期保健有指導意義，為胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育的需要應合理攝取營養(yǎng)，不能偏食，應進富含鋅、鐵、銅、錳、硒的食物，如魚、蛋、瘦肉、動物肝、腎、豆制品、海帶、新鮮蔬菜及水果等。
(3)子宮胎盤血流灌注：子宮胎盤血流灌注不良引起FGR者占1/3。妊娠高血壓綜合征、慢性腎炎、高血壓孕婦由于子宮胎盤灌注不佳易引起FGR。高血壓孕婦在動脈造影時可見髂血管及子宮血管狹窄。在妊娠高血壓綜合征孕婦，其胎盤種植部位，常見阻塞性動脈血管壞死。根據(jù)1982年上海醫(yī)科大學婦產(chǎn)科醫(yī)院資料，在232例胎兒宮內(nèi)生長受限中，由妊高征引起者占24.1%，慢性高血壓者占6.4%，雙胎占18.5%，其他疾患占12.7%，胎兒先天性畸形占1.3%，有37.5%未找出原因。
(4)煙、酒和某些藥物的影響：孕婦吸煙，由于一氧化碳和尼古丁可降低胎盤灌注和血攜O2能力，并通過胎盤侵及胎兒。FGR發(fā)生率與吸煙量有關，每天吸煙1盒以上者，F(xiàn)GR發(fā)生率為12%，高于不吸煙者3倍。乙醇可直接或由其代謝產(chǎn)物乙醛酸影響胰腺功能，妨礙脂肪和脂溶性維生素(A、B、E、K)的吸收。故慢性酒精中毒，可誘發(fā)均稱性FGR。應用降壓藥物降低動詠壓，同時也降低了子宮和胎盤的血流量，影響胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育。
4.其他 近年來，隨著分子生物學的研究與發(fā)展，母嬰內(nèi)分泌因子對FGR的影響，已受到學者的廣泛關注。母嬰某種生長因子或某種酶的缺乏或丟失可能是導致FGR的高危因素。有人提出FGR與胎兒自身的生長介質(zhì)如表皮生長因子、胰島素樣生長因子缺乏有關。已知鋅能促進胰島素、胎兒生長激素的分泌，其因子的缺乏是否與缺鋅有直接關系，有待進一步研究。
有3類因素可影響胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育。
(二)發(fā)病機制
1.遺傳因素所致的FGR的畸形范圍廣 包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)和顱面畸形。雖然已肯定了先天性畸形伴有FGR，但其伴發(fā)的發(fā)病機制還不清楚，是FGR導致先天性畸形的發(fā)生呢?或是先天性畸形的存在傾向于FGR?在核型異常中，顯然是先有內(nèi)在的染色體病，最后引起了FGR。理論上還必須考慮一種未知的機制是引起先天性畸形和FGR這二者，回答這一問題就能解決正常或異常的胎兒生長發(fā)育。
2.胎兒感染 引起FGR發(fā)生的發(fā)病機制還不清楚。通過巨細胞病毒及風疹圍生期感染結(jié)果的研究，發(fā)現(xiàn)有幾個機制最后可導致FGR，通過胎盤，胎兒感染巨細胞病毒后，病理表現(xiàn)主要是細胞溶解。在隨后的愈合過程，出現(xiàn)水腫、炎癥、纖維化、偶爾發(fā)生鈣化。這一過程不僅使重要的細胞成分喪失，并使無功能細胞取代之，這樣導致解剖變化，進而降低了功能。相反，胎兒感染了風疹，可導致小血管內(nèi)皮損害引起血管功能不全，延遲了細胞分裂，這樣使不利于器官形成。細胞感染了風疹病毒后，細胞溶解不是先天性風疹綜合征發(fā)病機制的主要表現(xiàn)。各種發(fā)病機制可能影響這二種圍生期感染，同樣也可見之于其他感染引起的FGR的發(fā)生之中。
3.胎盤異常 見于提供主要營養(yǎng)素交換的胎盤表面積的缺失，而引起FGR。用微球栓塞胎盤循環(huán)的胎羊研究中，出生體重降低了30%。但在另一組研究中，F(xiàn)GR的胎盤組織學檢查未見有明顯的病理改變;而有的研究則提示有胎盤微血管病灶，在3級絨毛干肌層小動脈有閉塞，這可能是FGR發(fā)生的基礎?？傊?，有關FGR的特征性的胎盤異常尚未能解釋，而在一小部分FGR中可見胎盤病理表現(xiàn)，而即使在這些病例中，仍未能肯定其因果關系。
4.多胎 雙胎中FGR的發(fā)病機制知之甚少，但在新生兒期其生長發(fā)育會迎頭趕上，說明多胎妊娠的宮內(nèi)環(huán)境限制了其生長發(fā)育。這可能是過多的胎盤組織限制了胎盤組織生長導致胎兒生長受限;也可能是多胎共享母體營養(yǎng)所致。
發(fā)生胎兒生長受限的病理表現(xiàn)為：除出生體重在第10百分位以下的特點外，約有半數(shù)足月FGR兒有皮下脂肪明顯缺乏的體征，呈舟狀腹，皮膚蒼白，迅速變干、裂開，往往在手心、足底、前腹壁及肢體伸側(cè)面發(fā)生蛻皮，臍帶常細而黃染，神態(tài)與正常體重兒比則相對覺得老練。
5.神經(jīng)系統(tǒng) 在妊娠早期，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育主要表現(xiàn)為神經(jīng)元數(shù)量的增多，而妊娠后期主要是細胞的增大，神經(jīng)軸突等的分支，以及髓鞘形成，故腦發(fā)育最易受到影響是在妊娠前半期。在腦的發(fā)育中，小腦速度最快，故最易受到胎兒宮內(nèi)生長障礙的影響。如果形成FGR的影響因素在妊娠早期就開始，則FGR兒可有動作笨拙，智能落后等現(xiàn)象。
6.呼吸系統(tǒng) 從孕30周開始，肺泡表面活性物質(zhì)可以在羊水中測得。胎兒肺中表面活性物質(zhì)的增多，主要與胎齡有關，與體重無關。故足月FGR兒與同體重的早產(chǎn)兒比，其呼吸窘迫綜合征(RDS)的發(fā)生率明顯減少。
7.腎上腺皮質(zhì) 胎兒腎上腺皮質(zhì)與成人不同，到出生時為止，胎兒帶占80%，成人帶占20%，生后不論胎齡如何，胎兒帶開始迅速退化，成人帶在1～5周內(nèi)增加到50%。新生兒的應激功能主要與成人帶的功能有關，F(xiàn)GR兒由于胎盤功能不全，腎上腺皮質(zhì)功能低下，故應激反應不僅不如正常足月兒，且不及同體重的早產(chǎn)兒。
8.體溫調(diào)節(jié) 早產(chǎn)FGR兒由于汗腺發(fā)育不成熟，故出汗功能受限制。足月FGR兒已具有出汗功能，且在寒冷時產(chǎn)熱反應也較好，但由于貯能少，容易耗盡，不能御寒，且易導致嚴重低血糖，故應注意保暖。
9.代謝特點 FGR兒除肝糖原貯量低外，糖原異生作用也差，此為FGR兒容易發(fā)生低血糖的綜合原因。FGR兒出生頭3h內(nèi)空腹血糖值為2.2～2.6mmol/L(39～47mg/dl)，若不及時喂養(yǎng)或靜脈補充葡萄糖，在2～36h內(nèi)可降到1.6～0.6mmol/L(30～10mg/dl)，產(chǎn)生有癥狀或無癥狀性低血糖，若不及時治療，可致死或造成神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。早產(chǎn)FGR兒并發(fā)缺氧或低溫，低血糖的發(fā)生率最高。FGR兒靜脈補充葡萄糖的耐受程度較同體重的早產(chǎn)兒為佳，但較同胎齡的正常足月兒為差，出生體重越低的FGR兒，其耐糖能力越差。FGR兒如果無伴發(fā)癥，則隨著出生日齡的增加，其耐糖能力在1周左右已明顯提高。
FGR兒脂肪酸的貯存相對地比碳水化合物為多，血漿中脂肪酸、甘油、酮體在出生后迅速上升到最高值，加上FGR兒常有宮內(nèi)缺氧，故大多數(shù)有不同程度的酸中毒，可表現(xiàn)為面色蒼白、衰弱無力、循環(huán)不良、肌張力降低、呼吸困難加重等，需及時采取措施。
足月FGR兒臍血氨基酸與正常足月兒相似，但出生后，F(xiàn)GR兒即表現(xiàn)出不同。一開始就維持恒定的丙氨酸及脯氨酸濃度，這種氨基酸差異與營養(yǎng)不良的嬰兒相似，這是由于分解蛋白質(zhì)以提供能量的結(jié)果，其氨、氮、尿素、尿酸等濃度在出生時比正常兒升得高，持續(xù)時間亦長。
10.其他 在FGR兒的臍血中比正常兒有較多量的促紅細胞生成素，故出生后即有較高的血細胞比容。Haworth報道嚴重FGR兒出生后立刻的平均毛細血管血細胞比容為73%(與適于胎齡兒比較有10%的差異)，且其胎兒血紅蛋白的百分比亦較高。多血與高胎兒血紅蛋白兩者在出生1周后逐步下降。Nodd設想FGR的抽風與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是由于血黏度過高，并為造成FGR兒肺大量出血發(fā)生率增高的重要原因。