小兒孤獨(dú)癥

(一)發(fā)病原因
孤獨(dú)癥的病因至今不甚明了，但目前較為肯定的結(jié)論是該癥不大可能由心理社會(huì)因素引起?，F(xiàn)將有關(guān)病因?qū)W的探討分述如下。
1.遺傳學(xué) 孤獨(dú)癥患兒家族中孤獨(dú)癥和語(yǔ)言障礙患者較正常人群明顯增多，兄弟姐妹中患孤獨(dú)癥的危險(xiǎn)性較普通群體高50倍以上，提示孤獨(dú)癥的發(fā)病與遺傳有關(guān)。從與脆性X綜合征相關(guān)、男性患病多于女性的特點(diǎn)和對(duì)雙生子交互行為的遺傳結(jié)構(gòu)研究提示，孤獨(dú)癥的發(fā)病存在遺傳學(xué)基礎(chǔ)是不爭(zhēng)的事實(shí)。Pericak-Vance使用最新的基因探查技術(shù)得到的結(jié)果，提示了7號(hào)染色體上的父系效應(yīng)和15號(hào)染色體上的母系效應(yīng)，即父親和母親分別在7號(hào)染色體和15號(hào)染色體上可能攜帶孤獨(dú)癥易感基因，這項(xiàng)研究結(jié)果揭示了潛藏于孤獨(dú)癥遺傳病因之后的可能機(jī)制。
2.圍生期因素 孤獨(dú)癥患兒圍生期各種并發(fā)癥，如產(chǎn)傷、宮內(nèi)窒息等明顯高于正常對(duì)照組。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，小于5歲的孤獨(dú)癥患兒大多可有明確的腦發(fā)育遲緩的相應(yīng)病因?qū)W診斷，且其在產(chǎn)前、產(chǎn)中及新生兒期存在的高危因素明顯高于普通群體。有研究提示，產(chǎn)前和產(chǎn)中存在腦損傷的孤獨(dú)癥患兒，從一出生即表現(xiàn)出一些孤獨(dú)性癥狀;存在產(chǎn)后腦損傷因素的患兒，則是在一段正常發(fā)育時(shí)期后才出現(xiàn)孤獨(dú)性癥狀。
3.影像學(xué)研究 結(jié)構(gòu)性腦影像技術(shù)(CT和MRI)發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥患兒大腦總體積和左右側(cè)腦室體積均顯著大于對(duì)照組，而腦干及右側(cè)前扣帶回的體積明顯減少。功能性腦影像技術(shù)(SPECT和PET)發(fā)現(xiàn)患者的大腦皮質(zhì)代謝呈彌漫性減弱及局部腦血流灌注降低。但樣本例數(shù)不多，尚不能確切解說孤獨(dú)癥的認(rèn)知異常。
4.免疫學(xué)研究 部分孤獨(dú)癥患兒存在T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少、輔助T細(xì)胞和B細(xì)胞數(shù)量減少、誘導(dǎo)抑制性T細(xì)胞缺乏、自然殺傷細(xì)胞活性減低等，提示孤獨(dú)癥與免疫系統(tǒng)功能異常有關(guān)。最近有人發(fā)現(xiàn)一些患者髓鞘基質(zhì)蛋白抗體較對(duì)照組高6倍以上，提示孤獨(dú)癥患者存在腦組織抗原細(xì)胞介導(dǎo)反應(yīng)，即孤獨(dú)癥可能是一種自身免疫性疾病。
5.生化研究 約1/3的患者存在5-HT功能亢進(jìn)。Chugani等的小樣本研究發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥患兒的齒狀核-丘腦-皮質(zhì)通路存在5-HT合成異常，非孤獨(dú)癥兒童的5-HT合成能力在5歲前比成人強(qiáng)2倍，5歲后降低到成人水平。相比之下，孤獨(dú)癥兒童的這一能力在2～15歲期間一直逐漸增強(qiáng)并達(dá)到成人的1.5倍。該研究提示，人類大腦在兒童期有一段高強(qiáng)度的5-HT合成過程，孤獨(dú)癥患者存在這一發(fā)育過程的紊亂。最新的研究提示，患者腦內(nèi)阿片含量過多與患者的孤獨(dú)、情感麻木及難以建立情感聯(lián)系有關(guān)，血漿內(nèi)啡肽的水平與刻板運(yùn)動(dòng)的嚴(yán)重程度有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
有些資料提示本病與遺傳有關(guān)：
①某些遺傳疾病如苯丙酮尿癥、脆性X染色體綜合征均常伴有孤獨(dú)癥癥狀;
②有些報(bào)告指出本癥患兒的同胞中有2%～6%患本癥，較一般人口高50倍;
③有人研究了21對(duì)孿生兒，其中單卵11對(duì)，同病者4對(duì)(36%)，雙卵者10對(duì)，無一例同病。后來又有人用更大的樣本得出類似的結(jié)果(Ritvo等，1985)。有人認(rèn)為遺傳主要造成認(rèn)知功能失調(diào)，輕者表現(xiàn)為學(xué)習(xí)困難，重者表現(xiàn)為孤獨(dú)癥。根據(jù)目前的資料，孤獨(dú)癥患兒至少有一部分與遺傳有關(guān)。
有些研究發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥與腦器質(zhì)性損害有關(guān)，如果這些損害發(fā)生于產(chǎn)前或圍生期，則本癥癥狀出生后即出現(xiàn);如果發(fā)生于幼兒期，則出生后可有一段正常發(fā)育期。約有2%～5%患兒伴有脆性X染色體綜合征。有15%～50%患兒伴有癲癇發(fā)作，EEG、誘發(fā)電位、CT均可發(fā)現(xiàn)非特異性異常(不足以作為診斷依據(jù))。MRI也有非特異性異常，有人在MRI中發(fā)現(xiàn)患者有小腦蚓部小葉發(fā)育不良，認(rèn)為可能有特異性，但未得到別人證實(shí)。PET發(fā)現(xiàn)許多腦區(qū)有葡萄糖代謝增加，但亦非特異性。
智力測(cè)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)低智商者下列情況發(fā)生率增高：癲癇發(fā)作、社交功能損害、自殘及奇特行為，預(yù)后不良。許多患兒還有左大腦發(fā)育延遲(表現(xiàn)為左利手)、神經(jīng)系統(tǒng)原始反射及軟體征、軀體的小畸形。有一篇報(bào)道稱這種患兒有80%地塞米松抑制試驗(yàn)陽(yáng)性。
有報(bào)告患兒腦脊液中多巴胺代謝物升高。還有報(bào)告稱約1/3患兒血中5-羥色胺濃度升高，但其意義尚不清楚。
免疫學(xué)的檢查也有些異常發(fā)現(xiàn)，例如發(fā)現(xiàn)部分患兒的血及腦脊液中出現(xiàn)5-HT1A的自我抗體，但均不足以作為診斷依據(jù)。
總之，到目前為止，在神經(jīng)科的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，均未能發(fā)現(xiàn)有足以覆蓋多數(shù)孤獨(dú)癥患者的“原發(fā)損害”。