肝血管肉瘤

(一)發(fā)病原因
肝血管肉瘤是一種間質性腫瘤，惡性程度很高。多數(shù)患者病因不明， Folk等調查168例，其中75%的病例原因不明。近年來國外報道一些與化學物質有關的肝血管肉瘤，因此受到人們的關注,認為與接觸氯乙烯有關，美國一個氯乙烯廠1183名工人中有7例發(fā)生肝血管肉瘤，平均潛伏期為17年。少數(shù)還可發(fā)生于服用合成類固醇、雌激素及避孕藥后，其潛伏期在10年以上。
氯乙烯是聚乙烯制造過程產(chǎn)生的氣體，氯乙烯受內(nèi)質網(wǎng)酶的作用轉化為致突變和致癌的代謝產(chǎn)物，然后再與DNA共價結合，實驗表明讓大鼠或人長期接觸氯乙烯能誘發(fā)肝血管肉瘤。飲水含無機砷，葡萄園內(nèi)使用無機砷及硫酸銅等殺蟲劑，長期接觸可發(fā)生肝血管肉瘤。廣島原子彈爆炸及鐳錠外照射治療乳癌分別在36年及3年后各發(fā)生血管肉瘤1例。該病也見于長期應用亞砷酸鉀治療牛皮癬的患者。引起肝血管肉瘤的其他物質有鐳、無機銅和單胺氧化酶抑制劑。亦有特發(fā)性血色病發(fā)生血管肉瘤的報道。
(二)發(fā)病機制
肝血管肉瘤的演變過程可能有下列5個主要途徑：
①肝小葉竇內(nèi)皮細胞從非典型增生到間變細胞增生;
②肝細胞初期增生，隨之萎縮和消失;
③竇周間隙纖維組織增生;
④進行性竇擴張到血腫形成;
⑤竇壁細胞和匯管區(qū)毛細血管內(nèi)皮細轉化為肉瘤細胞。
1.大體檢查 血管肉瘤往往呈多中心性發(fā)生，多累及兩個肝葉。其肉眼觀特征是許多充滿血液的囊，直徑可達1～15cm，5cm者多見。腫瘤多為單個圓形，實體瘤生長大小不等，表面呈多結節(jié)狀，界限清楚，但無包膜。較大的腫塊呈海綿狀，最大的重達3kg，可伴有血栓形成和繼發(fā)壞死。切面為灰白或棕黃膠凍狀發(fā)亮組織與出血、壞死灶交錯排列，瘤體內(nèi)可見充滿不凝血液的大腔隙。在接觸膠質二氧化釷或氯乙烯的病例中還常見有網(wǎng)織狀纖維化，脾臟腫大，但合并肝硬化者少見。
2.病理組織學檢查
腫瘤由紡錘狀或不規(guī)則形狀的惡性內(nèi)皮細胞構成，其邊界不清。細胞質嗜酸性、核深染，形態(tài)狹長或不規(guī)則，胞核核仁可大可小，同樣嗜酸性。亦可見大而異形的細胞核以及多核細胞，核分裂象常見。薄壁靜脈散布于腫瘤內(nèi)，約半數(shù)病例見有造血細胞灶。免疫組織學檢查可見瘤細胞中存在有Ⅷ因子相關抗原。腫瘤細胞沿著原有血管腔增殖，肝終端小靜脈和門靜脈分支亦顯示增殖。腫瘤細胞在肝血竇內(nèi)增殖可導致進行的肝細胞萎縮，肝板斷裂，血管腔增大形成大小不一的空腔。腔壁粗糙不平，內(nèi)壁襯以腫瘤組織細胞，有時為息肉樣或乳頭狀突出物，腔內(nèi)充滿凝血塊和腫瘤細 片。腫瘤侵及肝終端小靜脈和門靜脈分支可導致這些血管的堵塞，此可解釋為何腫瘤常易發(fā)生出血、梗死和壞死。有時腫瘤細胞密聚成小結節(jié)狀實性團塊，類似纖維肉瘤。
應用免疫組織化學技術可發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞中Ⅷ因子相關抗原呈陽性。
在大多數(shù)病例中腫瘤可侵犯門靜脈或中央靜脈，這種情況多發(fā)生于腫瘤結節(jié)內(nèi)，但亦可發(fā)生在遠處的肝小葉，骨髓外造血灶常見?？梢蛭⒀苋苎载氀^發(fā)鐵質沉著，在膠質二氧化釷誘發(fā)的肝血管肉瘤中，容易見到膠質二氧化釷沉積于網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞內(nèi)或游離于匯管區(qū)、Glisson鞘膜或肝終端小靜脈壁內(nèi)。該沉積物無色、可折光，HE染色沉積物通常呈粉紅和棕黃色。放射自顯影可顯示二氧化釷發(fā)出的α射線，表現(xiàn)為短的點狀軌跡。能量分散X射線微量分析亦可測出釷元素。由二氧化釷、砷或氯乙烯引起的血管肉瘤，在非腫瘤組織中往往有肝硬化和纖維化。約1/3患者有特發(fā)性肝硬化，由明確致病因子引起的腫瘤與特發(fā)性腫瘤之間無形態(tài)學上的差別。