如何權衡利弊治療甲亢突眼

　　在Graves眼病的治療上，從有效性、耐受性、安全性等方面進行比較，靜脈和口服應用糖皮質激素哪個更具優(yōu)勢？

　　傳統(tǒng)上習慣用口服激素，但口服激素存在一些問題：首先是療效不確切，其次是用藥時間比較長，效果一般而副作用比較大，所以現(xiàn)在基本不推薦口服用藥。

　　中重度Graves眼病需要用激素治療的時候，一般都是采用靜脈沖擊治療。

　　伴有Graves眼病的甲亢患者如需控制甲亢，選擇哪種治療方式更合適

　　首先需判斷病人是否為Graves眼病。其次需要判斷其是否處于活動期及其嚴重程度，這是最重要的環(huán)節(jié)。因為只有在活動期的時候淋巴細胞才活躍，給予藥物治療才有意義。

　　活動期的判斷有很多方法，比如傳統(tǒng)的CAS評分。但現(xiàn)在比較常用的是影像學的磁共振，通過判斷軟組織的炎癥來判斷是否處于活動期。此外，國際上也有研究者試圖用淚液判斷其炎癥期。

　　治療時，應充分考慮平衡藥物的有效性和副作用，而此平衡需要依據(jù)是否是活動期來判斷，另一重要環(huán)節(jié)是判斷其嚴重程度。

　　突眼一般分為輕度、中重度和威脅視力三個等級。輕度的治療原則是維持甲狀腺功能的平衡和局部的對癥處理；中重度采取激素治療，臨床上既要把握其活動期及時治療，但同時要注意不能過度治療。

　　疫苗或可預防甲亢

　　甲亢是臨床中的常見病與多發(fā)病，而抗甲狀腺藥物（ATD）長期以來都被認為是治療甲亢的有效方法。然而如何應對抗甲狀腺藥物的不良反應以及停藥標準等問題一直困擾著臨床醫(yī)生。

　　2017年8月23日中華醫(yī)學會第十六次全國內分泌學學術會議在在蘇州舉行。此次會議中，西安交通大學第一附屬醫(yī)院內分泌科的施秉銀教授，結合最新的研究進展，為與會醫(yī)生介紹了抗甲狀腺藥物的合理應用。

　　抗甲狀腺藥物的歷史回顧

　　甲亢的藥物治療起始于上世紀40年代，首先發(fā)現(xiàn)硫氰酸鉀有抑制甲狀腺的作用，隨后研制出了硫脲類抗甲狀腺藥物。此后這類藥物就一直應用在甲亢的治療中，目前已有近70年的歷史。目前抗甲狀腺藥物仍然是治療甲亢的主要方法，甲亢的治愈率大概是50%左右。

　　應用抗甲狀腺藥物絕大部分需要長療程，一般至少2年。臨床中個別患者在使用抗甲狀腺藥物后會發(fā)生比較嚴重的副作用，比如粒細胞缺乏、肝損傷。這也是長期以來甲亢治療的主要問題，且一直沒有得到很好地解決。如果要解決此類問題，需要進行更多深入的研究。

　　抗甲狀腺藥物導致粒細胞缺乏的遺傳探索

　　通過最新的研究手段，如果能從遺傳角度對甲亢患者進行檢測，預測其對藥物治療的敏感性、可能發(fā)生的藥物副作用以及是否會發(fā)生突眼等，這將對患者的治療方案選擇提供非常重要的指導價值。

　　施教授也分享了他對于抗甲狀腺藥物導致粒細胞缺乏癥的遺傳學研究。研究納入了29例粒細胞缺乏的甲亢患者和140例患有甲亢但粒細胞正常的患者，對他們進行了HLA檢測。結果發(fā)現(xiàn)HLA-B27,HLA-B38及HLA-DRB1與抗甲狀腺藥物導致粒缺乏病相關，也就是說攜帶這些抗原的患者給予抗甲狀腺藥物很可能會發(fā)生粒缺。

　　此類研究發(fā)現(xiàn)可以提示，治療前如果通過相關基因的檢測可以預測出哪些患者可能發(fā)生粒缺，對此部分患者在采用抗甲狀腺藥物治療時，就應加強監(jiān)測以應對可能發(fā)生的情況。

　　T細胞受體（TCR）在甲亢治療中的重要意義

　　TCR在自身免疫中發(fā)揮著重要的作用，而甲亢與自身免疫密切相關，所以TCR與甲亢的相關性值得探索。一項研究納入了9例Graves?。℅D）、6例患有突眼（TAO）和20例正常對照，發(fā)現(xiàn)GD和TAO的TCR多樣性顯著降低，TAO比GD具有更加明顯的克隆聚集，GD和TAO具有不同的TCR優(yōu)勢家族。在這個基礎上嘗試根據(jù)TCR特征性家族又構建了GD和TAO特征性的數(shù)據(jù)庫。該研究也提示TCR對甲亢和突眼的診斷、預測及隨訪有著非常重要的意義。

　　甲亢治療的停藥標準

　　對于甲亢治療的停藥標準一直是臨床中熱議的問題，但目前尚沒有一個確切的標準。現(xiàn)有研究提示抗甲狀腺藥物停藥時的劑量對于預測未來是否復發(fā)有重要的價值。同時也發(fā)現(xiàn)，停藥時甲狀腺的功能狀況對于預測復發(fā)也很有價值，如果停藥時TSH偏低，則復發(fā)可能性大，治愈的可能性小，所以綜合甲功狀態(tài)以及停藥時的劑量是預測未來復發(fā)的重要因素。

　　抗甲狀腺藥物的用藥模式

　　在治療過程中，需要選擇更佳的用藥模式既可以很好地控制病情，同時用藥也比較方便、簡潔。施教授指出在選用他巴唑治療時，一般開始時需要大劑量，然后逐步減量。原則上最初1個月隨訪1次，減到每天5mg時，隨訪時間可以延長到3~5個月，此后可以按照5個月隨訪。如果減量到2.5mg隔天1次，5個月隨訪正常則可以停藥，停藥后需繼續(xù)保持隨訪。同時要注意維持甲功正常的狀態(tài)。

　　通過這種方式減化了隨訪的模式，保證甲功在正常狀態(tài)，也有相對明確的停藥指征，大部分患者可獲得良好的結果。

　　復發(fā)甲亢的再治療

　　對于藥物治療后復發(fā)的患者，既往指南和教科書建議給予手術或碘131治療。但后來歐洲的雜志報道了一篇關于復發(fā)患者再次藥物治療的觀察研究。該研究顯示再次應用藥物治療患者的治愈率可以達到76%以上。

　　這也提示對藥物治療以后復發(fā)的患者，再次采用藥物治療仍然可以獲得比較高的緩解率。之后韓國也曾發(fā)表了一篇研究再次證實對于復發(fā)以后再次采用抗甲狀腺藥物仍然有較好的效果。

　　甲亢有望通過疫苗預防

　　甲亢是否可以像其他疾病一樣通過接種疫苗來預防？這是施教授正在嘗試的探索。初步探索研究主要是用抗原誘導免疫耐受，然后觀察甲亢在動物實驗中的發(fā)生率。這在國際上是第一次明確地通過非常嚴密的實驗，證明甲亢通過誘導免疫耐受可以預防。

　　小結

　　抗甲狀腺藥物一直是治療甲亢的有效方法。精準的治療前選擇有助于提高治愈率，減少嚴重副作用的發(fā)生。合理的用藥方案可大大提高治療的順應性、便捷性，減少不合理的醫(yī)療開支。甲亢和自身免疫有著密切的關系，免疫學研究進展有可能為甲亢提供最佳的預防和治療方案。

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