這些癥狀提醒你，該做甲狀腺檢查啦

　　甲狀腺是人體最大的內分泌腺體，主要合成甲狀腺激素，調節(jié)機體代謝，控制使用能量的速度、制造蛋白質，調節(jié)身體對其他荷爾蒙的敏感性等，對人體機能的正常運行發(fā)揮著重要作用。

　　甲狀腺功能減退易引起甲減，甲狀腺激素分泌過多會引起甲亢。甲狀腺出現(xiàn)問題會導致胰島素分泌異常，進而導致糖尿病、骨質疏松、心律失常、心功能不全，甚至腦中風等疾病。

　　睡不醒，愛犯困，手腳綿軟無力可能是甲狀腺出現(xiàn)問題。一起了解甲狀腺出問題時身體異常信號？

　　情緒低落或煩躁易怒

　　甲狀腺激素過少，會導致情緒低落或抑郁；甲狀腺激素過多，則會導致易怒、煩躁或焦慮。

　　嗜睡或失眠

　　倘若每天都很想睡覺，怎么睡也睡不夠，那就要警惕是不是甲狀腺激素分泌不足了。甲狀腺激素過多，則容易導致睡不著或睡眠時間變短。

　　出汗異常

　　皮膚又干又糙，怎么回事？很有可能是甲狀腺出了問題。甲狀腺激素減少會導致汗液、皮脂分泌減少，從而導致皮膚干燥、粗糙。同時指甲也會變得很脆，頭發(fā)枯黃干燥。甲狀腺激素增多，則會讓皮膚變得潮濕、多汗。

　　體重異常

　　很多因素會導致體重增加，但倘若飲食和運動習慣都沒有改變，而體重卻驟增，很有可能是甲狀腺出了問題。甲狀腺激素分泌過少，體重會明顯增加。甲狀腺激素過多，體重會明顯減輕。

　　性欲異常

　　甲狀腺激素分泌減少，會讓性欲下降。同時，體重增加、皮膚干燥等則會進一步降低性欲。

　　心跳異常

　　甲狀腺激素過多會引起心悸。那種感覺就像是心臟要從胸腔跳出來了，或者心臟好像漏跳了幾拍。

　　反應力遲鈍或注意力難集中

　　過多的甲狀腺激素會讓人難以集中注意力，而激素過少則會讓人健忘、反應遲鈍。

　　食欲異常

　　甲狀腺激素過少，會影響味覺和嗅覺，覺得食物都嘗起來怪怪的。甲狀腺激素過多，會導致食欲大增，但吃得多還長不胖。

　　脖子增粗

　　甲狀腺位于脖子正前方，當出現(xiàn)問題時可能會有甲狀腺的腫大，讓脖子看起來變粗了。嚴重的時候還會影響發(fā)聲、吞咽和呼吸。

　　甲狀腺手術的麻醉

　　甲狀腺是重要的內分泌腺之一，主要分泌甲狀腺激素，對機體的代謝、生長發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等具有重要的作用。甲狀腺的功能受諸多因素的調節(jié)，甲狀腺激素分泌增加或減少均可導致機體內分泌代謝紊亂。一些甲狀腺疾病可通過手術治療，許多手術病人也可伴隨甲狀腺功能障礙，故應了解甲狀腺解剖生理特點和甲狀腺手術的麻醉特點，選擇適當?shù)穆樽矸椒ê吐樽硭幬铮ＷC病人術中安全，防止各種并發(fā)癥發(fā)生。

　　一、甲狀腺手術麻醉的特點

　　(一) 甲狀腺的解剖和生理特點

　　人類甲狀腺起源于第一對咽囊之間的內胚層，胚胎第5周在咽底壁出現(xiàn)一正中突起，即為甲狀腺原基，以后逐漸向下凹陷形成甲狀腺囊，并向下發(fā)展至頸前方。甲狀腺位于頸前下方軟組織內，大部分位于喉及氣管上段兩側，其峽部覆蓋于第2～4氣管軟骨環(huán)的前面。有時甲狀腺向下深入胸腔，稱為胸骨后甲狀腺，當其腫大時，常壓迫氣管引起呼吸困難。甲狀腺由許多球形的囊狀濾泡構成。濾泡襯以單層上皮細胞，濾泡細胞分泌甲狀腺素和三碘甲狀腺原氨酸，二者釋放進入血液后，即組成甲狀腺激素。而濾泡旁細胞則分泌降低血鈣水平的激素，即降鈣素。

　　甲狀腺激素的主要生理功能：①促進細胞內氧化，提高基礎代謝率，使組織產熱增加。甲狀腺激素能促進肝糖原酵解和組織對糖的利用；促進蛋白質的分解，如骨骼肌蛋白質分解，出現(xiàn)消瘦和乏力；并增加脂肪組織對兒茶酚胺和胰高血糖素的脂解作用，加快膽固醇的轉化和排泄。正常的基礎代謝率為±10%。②維持正常生長發(fā)育，特別對腦和骨骼發(fā)育尤為重要。甲狀腺功能低下的兒童，表現(xiàn)為智力下降和身材矮小為特征的呆小病。③對心血管系統(tǒng)影響，甲狀腺激素能增強心肌對兒茶酚胺的敏感性。④對神經(jīng)系統(tǒng)的影響，甲狀腺功能亢進時可出現(xiàn)易激動，注意力不集中等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀。⑤對消化系統(tǒng)影響，甲亢時食欲亢進，大便次數(shù)增加，此與胃腸蠕動增強及胃腸排空加快有關。

　　(二) 甲狀腺手術麻醉特點

　　甲狀腺手術麻醉方法的選擇應考慮以下幾個因素：①甲狀腺疾病的性質和手術范圍；②甲狀腺功能狀況；③有無聲帶麻痹，氣管、大血管和神經(jīng)受壓及對通氣功能影響；④患者全身狀況及其他并發(fā)癥；⑤患者的精神狀況和合作程度。

　　對于不伴有呼吸道壓迫癥狀的甲狀腺功能亢進的病人，可采用局部浸潤麻醉或頸叢神經(jīng)阻滯，對病情復雜或伴有全身器質性疾病或不合作者選用氣管內全身麻醉。

　　二、甲狀腺腫瘤手術的麻醉

　　甲狀腺腫瘤包括甲狀腺囊腫，甲狀腺良性腫瘤及惡性腫瘤。甲狀腺良性腫瘤包括甲狀腺腺瘤、良性畸胎瘤等，多發(fā)生于20～40歲的女性，病理變化主要包括濾泡性和乳突狀腺瘤及不典型腺瘤，以濾泡性腺瘤最常見。多數(shù)患者無任何癥狀或稍有不適而被發(fā)現(xiàn)頸部腫物，多數(shù)為單個，表面光滑、邊界清楚、無壓痛、可隨吞咽上下移動，罕見巨大瘤體可產生鄰近組織器官受壓。部分甲狀腺腺瘤可發(fā)生癌變，癌變率為10～20%，因此，主張早期手術治療。對于單個小瘤體，可采用局部浸潤或頸叢神經(jīng)阻滯，或頸部硬膜外阻滯，必要時靜脈輔助鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物。術中保持患者清醒以利于配合手術醫(yī)師檢查聲帶功能，避免喉返神經(jīng)損傷。

　　甲狀腺惡性腫瘤主要包括：①乳頭狀腺癌（60～70%），好發(fā)于年輕女性，且易發(fā)生頸部淋巴結轉移，患者多無自覺癥狀，且生長緩慢，故一般就診較晚。②濾泡狀腺癌（約占20%），可發(fā)生于任何年齡，但以年齡較大者多見。多為單發(fā)，邊界不清，較少發(fā)生淋巴結轉移，多經(jīng)血液轉移到肺和骨骼。此類病人需行原發(fā)病灶切除及頸部淋巴結清除術，故常選用氣管內麻醉。③未分化癌（10～15%），常見于老年人，惡性程度甚高，極易發(fā)生頸部淋巴結和血液轉移?？蓮V泛侵犯周圍鄰近組織和器官，患者常伴有呼吸困難、吞咽困難、頸靜脈怒張等。一般選擇放射治療。對某些晚期患者，由于局部壓迫癥狀嚴重，如出現(xiàn)嚴重呼吸困難，需要手術治療以解除氣管壓迫，一般在表面麻醉下行清醒氣管插管，保持呼吸道通暢后再施行手術。

　　三、甲狀腺功能亢進癥手術的麻醉

　　甲狀腺功能亢進癥是由各種原因導致正常甲狀腺素分泌的反饋機制失控，導致循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。根據(jù)引起甲狀腺功能亢進的原因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、高功能腺瘤三類。原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥最常見，其發(fā)病機制目前認為可能是一種自身免疫性疾病。病人年齡多在20～40歲，甲狀腺彌慢性腫大，兩側對稱，且常伴有眼球突出。

　　(一) 麻醉前評估

　　麻醉前訪視病人時，可根據(jù)其癥狀，體征及實驗室檢查評估其甲狀腺功能亢進癥的嚴重程度。

　　1. 臨床表現(xiàn)：主要包括：①性情急躁，容易激動，失眠，雙手平行伸出時出現(xiàn)震顫。②食欲亢進，但卻體重減輕、怕熱、多汗、皮膚潮濕。③脈搏快而有力（休息及睡眠時仍快）、脈壓增大、病程長者可出現(xiàn)甲亢性心臟病，嚴重病例可出現(xiàn)心房顫動，甚至充血性心力衰竭。④突眼征常發(fā)生于原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥患者，雙側眼球突出、眼裂開大，上下眼瞼不能完全閉合，以致角膜受損，嚴重者可發(fā)生潰瘍甚至失明。⑤甲狀腺彌漫性對稱性腫大，嚴重者可壓迫氣管等，但較少見，可捫及震顫，并聞及血管雜音。⑥內分泌紊亂，無力、易疲勞等。

　　2. 特殊檢查：①基礎代謝率  常用計算公式：基礎代謝率=（脈率+脈壓）-111。測定時應在完全安靜、空腹時進行（一般是早晨清醒后未起床時），正常值為±10%，增高至+20%～30%為輕度甲亢，+30～60%為中度，+60%以上為重度。②甲狀腺攝131碘率測定  正常甲狀腺24小時內攝取131碘量為人體總量的30%～40%，如果2小時內甲狀腺攝取131碘量超過人體總量的25%，或24小時超過人體總量的50%，且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，均可診斷甲亢。③血清T3、T4含量測定  甲亢時，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常值的2倍半。④促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗，靜脈注射TRH后，促甲狀腺激素不增高，則有診斷意義。

　　3. 病情評估：根據(jù)上述臨床表現(xiàn)及特殊檢查以及是否曾發(fā)生甲狀腺危象等可以對病情嚴重程度作一評估。一般應經(jīng)過一段時間抗甲狀腺功能亢進藥物治療，待病情穩(wěn)定后才考慮手術，否則，圍手術期間易發(fā)生甲狀腺危象。如果甲狀腺功能亢進癥癥狀得到基本控制，則可考慮手術，具體為①基礎代謝率小于+20%；②脈率小于90次/分，脈壓減小；③病人情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加等。

　　(二) 麻醉前準備

　　1. 藥物準備：是術前降低基礎代謝率的重要措施。有兩種方法：①先用硫脲類藥物降低甲狀腺素的合成，并抑制機體淋巴細胞自身抗體產生，從而控制因甲狀腺素升高而引起的甲亢癥狀。待甲亢癥狀被基本控制后，改用碘劑（Logul氏液）1～2周，再行手術。②開始即服用碘劑，2～3周后甲亢癥狀得到基本控制，便可進行手術。

　　硫氧嘧啶類藥物包括甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧嘧啶，每日200～400mg，分次口服，咪唑類藥物，如他巴唑（甲硫咪唑）、甲亢平（卡比馬唑）每日20～40mg，分次口服。碘劑含5%碘化鉀，每日三次，第一日每次3滴，以后每日每次增加一滴，至每次16滴為止。由于抗甲狀腺藥物能引起甲狀腺腫大和動脈性充血，手術時易出血，增加了手術的困難和危險，因此服用后必須加用碘劑二周，使甲狀腺縮小變硬，有利于手術操作。必須說明的是，碘劑的作用在于抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，并減少甲狀腺的血流量。但停用碘劑后甲狀腺功能亢進癥狀可重新出現(xiàn)，甚至比原來更嚴重，因此，凡不準備實施手術者，不要服用碘劑。對于上述二種藥物準備無效者或不能耐受者，現(xiàn)主要加用β受體阻滯藥，如普萘洛爾。普萘洛爾能選擇性地阻斷各種靶器官組織上的β受體對兒茶酚胺的敏感性，而改善甲狀腺功能亢進癥的癥狀，劑量為每6小時口服一次，每次20～60mg，一般一周后心率降至正常水平，即可施行手術。由于普萘洛爾在體內的有效半衰期不足8小時，所以最后一次口服應在術前1～2小時，手術后繼續(xù)服用1周左右。對于患哮喘、慢性氣管炎等病人忌用。

　　2. 麻醉前用藥：根據(jù)甲狀腺功能亢進癥狀控制的情況和將采用的麻醉方法綜合考慮，一般來說，鎮(zhèn)靜藥用量較其他病種要大?？蛇x用巴比妥類或苯二氮類藥物，如咪達唑侖0.07～0.15mg/kg。對某些精神高度緊張擬選擇氣管內麻醉的病人，可加用芬太尼0.1mg、氟哌利多5mg肌肉注射，具有增強鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗嘔吐的作用。為了減少呼吸道分泌物，可以選用M受體阻滯藥，一般選用東莨菪堿。應該強調的是，對于有呼吸道壓迫或梗阻癥狀的病人，麻醉前鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥應減少用量或避免使用。

　　(三) 麻醉方法的選擇

　　1. 局部浸潤麻醉：對于癥狀輕，病程短或經(jīng)抗甲狀腺藥物治療后，病情穩(wěn)定，無氣管壓迫癥狀，且合作較好的病人可采用局部浸潤麻醉，特別適應于微創(chuàng)手術。選擇恰當濃度的局麻藥，一般不加腎上腺素，以免引起心率增快，甚至心律失常。充分皮內、皮下浸潤注射，雖然可完全消除手術所致疼痛刺激，但由于甲狀腺功能亢進癥病人精神緊張狀態(tài)確非一般，加上甲狀腺手術體位和術中牽拉甲狀腺組織引起不適反應，術中必須靜脈注射鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥，故現(xiàn)在已極少采用局部浸潤麻醉于甲狀腺功能亢進癥患者。

　　2. 頸叢神經(jīng)阻滯或連續(xù)頸部硬膜外阻滯：頸叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果較局部浸潤麻醉優(yōu)良，一般可獲得較好的麻醉效果，但仍未擺脫局部麻醉的缺點，如手術牽拉甲狀腺時病人仍感不適，此外，若手術時間較長者，麻醉作用逐漸消退，需要加用局部浸潤麻醉或重新神經(jīng)阻滯等。頸部硬膜外阻滯能提供最完善的鎮(zhèn)痛效果，同時因阻滯心臟交感神經(jīng)更利于甲狀腺功能亢進病人，可用于防治甲狀腺危象，更適應于手術前準備不充分的病人。術中可適量輔以鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥，如芬太尼及氟哌利多等，以減輕術中牽拉甲狀腺所致的不適反應。手術中可能因硬膜外阻滯平面過廣、靜脈輔助藥作用等出現(xiàn)呼吸抑制。故麻醉期間需嚴密觀察患者呼吸功能變化，避免呼吸道梗阻及窒息發(fā)生，同時準備氣管插管用具。

　　3. 氣管內麻醉：是目前采用最廣泛的麻醉方法。適合于甲狀腺較大或胸骨后甲狀腺腫，伴有氣管受壓、移位、術前甲狀腺功能亢進癥狀尚未完全控制或精神高度緊張不合作的病人。氣管內麻醉能確保病人呼吸道通暢，完全消除手術牽拉所致的不適，增加了手術和麻醉安全性。不足之處是術中無法令患者配合以確定是否損傷喉返神經(jīng)，此外，若病人術中發(fā)生甲狀腺危象則體征可能不夠明顯，必須予以重視?？傊瑧鶕?jù)病情選擇合理的麻醉藥物和麻醉誘導方式并完成氣管內插管術，且采用必要的監(jiān)測技術，使病人平穩(wěn)渡過手術期。

　　(1) 全身麻醉誘導和氣管插管術：困難氣管內插管常發(fā)生于甲狀腺手術患者，麻醉前應有足夠的思想和技術準備，包括準備不同內徑的氣管導管、不同型號的喉鏡，甚至纖維支氣管鏡。對于有呼吸道壓迫癥狀者，宜選擇表面麻醉下清醒氣管內插管。對于大多數(shù)甲狀腺功能亢進癥患者，若癥狀控制較好，且不伴有呼吸道壓迫癥狀者，可采用快速誘導氣管內插管。但必須注意，凡具有擬交感活性或不能與腎上腺素配伍的全麻藥，如乙醚、氟烷、氯胺酮均不宜用于甲狀腺功能亢進病人。其他藥物，如硫噴妥鈉、異丙酚、琥珀膽堿、恩氟烷、異氟烷等均可選用。麻醉誘導過程中充分吸氧去氮，誘導務必平穩(wěn)，避免屏氣、嗆咳，插管困難者可借助插管鉗、帶光源軸芯或纖維支氣管鏡等完成氣管插管。有氣管受壓、扭曲、移位的病人，宜選擇管壁帶金屬絲的氣管導管，且氣管導管尖端必須越過氣管狹窄平面。完成氣管插管后，應仔細檢查氣管導管是否通暢，防止導管受壓、扭曲。甲狀腺手術操作不僅可使聲帶及氣管與氣管導管壁彼此摩擦，而且可直接損傷氣管壁，易引起喉頭氣管炎癥，導致聲嘶、喉痛，甚至喉痙攣、喉水腫而窒息。另一方面術后創(chuàng)面出血也可壓迫呼吸道，這些因素均可導致病人術后呼吸道梗阻。

　　(2) 全身麻醉維持：恩氟烷、異氟烷、地氟烷、七氟烷、芬太尼、維庫溴銨、羅庫溴銨等，對甲狀腺功能幾乎無影響，且對心血管功能干擾小，對肝、腎功能影響小，可優(yōu)先考慮使用。至于麻醉作用較弱的藥物，如氧化亞氮、普魯卡因，對甲狀腺功能亢進的病人可能有麻醉難以加深的可能，必須增加其他藥物或復合以恩氟烷或異氟烷吸入或異丙酚靜脈點滴。一組來自因垂體瘤所致的繼發(fā)性甲狀腺功能亢進癥的研究表明，麻醉維持選擇較高濃度異丙酚[8～10 mg/(kg·h)]，可達到較恰當?shù)膭用}血濃度（2～4μg/ml），此時異丙酚的廓清率也較高（2.8 L/min）。而乙醚、氟烷和氯胺酮則禁用或慎用于甲狀腺功能亢進病人。

　　(3) 氣管拔管術：手術結束后待病人完全清醒，咽喉保護性反射業(yè)已恢復后方可考慮拔除氣管導管。由于出血、炎癥、手術等諸因素，拔除氣管導管后，病人可突然發(fā)生急性呼吸道梗阻。為預防此嚴重并發(fā)癥，必須等病人完全清醒后，首先將氣管導管退至聲門下，并仔細觀察病人呼吸道是否通暢，呼吸是否平穩(wěn)，如果情況良好，則可考慮完全拔除氣管導管，并繼續(xù)觀察是否出現(xiàn)呼吸道梗阻。如果一旦出現(xiàn)呼吸道梗阻，則應立即再施行氣管插管術，以保證呼吸道通暢。

　　四、并發(fā)癥防治

　　(一) 呼吸困難和窒息

　　多發(fā)生于手術后48小時內，是最危急的并發(fā)癥。常見原因是①手術切口內出血或敷料包扎過緊而壓迫氣管；②喉頭水腫，可能是手術創(chuàng)傷或氣管插管引起；③氣管塌陷，由于氣管壁長期受腫大甲狀腺壓迫而發(fā)生軟化，切除大部分甲狀腺后，軟化之氣管壁失去支撐所致；④喉痙攣、呼吸道分泌物等；⑤雙側喉返神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難，發(fā)紺甚至窒息。對疑有氣管壁軟化的病人，手術結束后一定待病人完全清醒，先將氣管導管退至聲門下，觀察數(shù)分鐘，如果沒有呼吸道梗阻出現(xiàn)，方可拔管氣管導管。如果雙側喉返神經(jīng)損傷所致呼吸道梗阻，則應行緊急氣管造口術。此外在手術間或病房均應備有緊急氣管插管或氣管造口的急救器械，一旦發(fā)生呼吸道梗阻甚至窒息，可以及時采取措施以確保呼吸道通暢。

　　(二) 喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷

　　手術操作可因切斷、縫扎或牽位或鉗夾喉返神經(jīng)后造成永久性或暫時性損傷。若損傷前支則該側聲帶外展，若損傷后支則聲帶內收，如兩側喉返神經(jīng)主干被損傷，則可出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息，需立即行氣管造口以解除呼吸道梗阻。如為暫時性喉返神經(jīng)損傷，經(jīng)理療及維生素等治療，一般3～6個月可逐漸恢復。喉上神經(jīng)內支損傷使喉部粘膜感覺喪失而易發(fā)生嗆咳，而外支損傷則使環(huán)甲肌癱瘓而使聲調降低，一般經(jīng)理療或神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后可自行恢復。

　　(三) 手足抽搐

　　因手術操作誤傷甲狀旁腺或使其血液供給受累所致，血鈣濃度下降至2.0mmol/L以下，導致神經(jīng)肌肉的應激性增高而在術中或術后發(fā)生手足抽搐，嚴重者可發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息甚至死亡。發(fā)生手足抽搐后，應立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10～20ml，嚴重者需行異體甲狀旁腺移植。

　　(四) 甲狀腺危象（見第40章  全身麻醉嚴重并發(fā)癥）

　　(五) 頸動脈竇反射

　　頸動脈竇是頸內動脈起始處的梭形膨出，在竇壁內富含感覺神經(jīng)末梢，稱之為壓力感受器。甲狀腺手術刺激該部位時，可引起血壓降低，心率變慢，甚至心跳驟停。術中為了避免該嚴重并發(fā)癥發(fā)生，可采用局麻藥少許在頸動脈竇周圍行浸潤阻滯，否則一旦出現(xiàn)，則應暫停手術并立即靜脈注射阿托品，必要時采取心肺復蘇措施。

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