甲狀腺自身抗體陽(yáng)性意味著啥

　　甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）是內(nèi)分泌科高頻檢查的 3 個(gè)指標(biāo)且經(jīng)常放在一起來(lái)看，3 個(gè)指標(biāo)對(duì)自身免疫性甲狀腺疾病的指示作用易混。這篇文章就和大家一起來(lái)捋清楚。

　　必備基礎(chǔ)知識(shí)

　　甲狀腺球蛋白

　　甲狀腺球蛋白（Tg）是一種由甲狀腺上皮細(xì)胞合成和分泌的可溶性的碘化糖蛋白，主要以膠體形式貯存于甲狀腺濾泡腔中，病理狀態(tài)下分泌或溢漏到血液中誘發(fā)產(chǎn)生 TgAb。

　　TgAb 與甲狀腺球蛋白結(jié)合后，通過(guò)激話 NK 細(xì)胞攻擊靶細(xì)胞及催化 Tg 水解導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞破壞。

　　2. 甲狀腺過(guò)氧化物酶

　　甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）是一種含有血紅素輔基的膜結(jié)合糖蛋白，位于甲狀腺濾泡上皮頂端細(xì)胞膜刷狀緣。TPO 直接參與甲狀腺細(xì)胞中碘的氧化、酪氨酸的碘化及碘化酪氨酸的偶聯(lián)，是甲狀腺激素合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶。

　　TPO 是甲狀腺微粒體 (TM) 的主要抗原成分, 以往所謂的甲狀腺微粒體抗原 (TMAg) 實(shí)際上就是 TPO。

　　正常情況下 TPO 不溢出甲狀腺進(jìn)入血液，但當(dāng)甲狀腺發(fā)生病變、濾泡細(xì)胞結(jié)構(gòu)受到破壞時(shí)，溢到外周血液后作為一種自身免疫性抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生 TPOAb。TPOAb 可通過(guò) ADCC 和致敏的 T 細(xì)胞殺傷作用對(duì)甲狀腺濾泡造成損傷，從而抑制甲狀腺激素的合成、導(dǎo)致甲減。

　　3. 促甲狀腺激素受體抗體

　　促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）是一類多克隆抗體, 是具有異質(zhì)性的特異性免疫球蛋白 (IgG), 由甲狀腺 B 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生。

　　TRAb 包括甲狀腺刺激抗體和甲狀腺刺激阻斷抗體兩種，在臨床中 Graves 病 (GD) 患者血清中檢出的 TRAbs 一律視為甲狀腺刺激抗體。TRAb 作用于 TSH 受體, 模仿 TSH 的作用, 通過(guò) cAMP 的介導(dǎo), 使 T3、T4 合成釋放增加。

　　臨床應(yīng)用

　　TPOAb、TgAb 是診斷橋本甲狀腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　高滴度的 TPOAb 是甲狀腺功能減退的危險(xiǎn)因素，TPOAb 濃度越高淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)越嚴(yán)重，甲狀腺濾泡破壞也越嚴(yán)重。在自身免疫性甲狀腺病的診斷和預(yù)后中 TgAb 的靈敏度和特異度均不如 TPOAb，但 TgAb 是 TPOAb 的有力補(bǔ)充，兩者同時(shí)出現(xiàn)更提示著甲狀腺功能損傷的嚴(yán)重性。

　　TRAb 水平是 GD 診斷的重要標(biāo)志物，能區(qū)別于別的病因引起的甲亢。

　　TRAb 在橋本氏甲狀腺炎中出現(xiàn)是引起甲亢的因素之一, 但并非是引起橋本氏甲狀腺炎的主要原因。檢測(cè) TRAb 有助于 GD 治療效果的評(píng)估, 以小劑量抗甲狀腺藥物持續(xù)治療至 TRAb 轉(zhuǎn)陰是必要的, 這樣可以降低 GD 的復(fù)發(fā)率。

　　在甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，血清 TPOAb、TgAb 水平與甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，并且是其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

　　橋本甲狀腺炎伴甲亢的患者在治療過(guò)程中，TgAb 和 TPOAb 長(zhǎng)期處于高值或不下降，患者容易發(fā)生甲低或甲亢復(fù)發(fā)，并且甲低以臨床型表現(xiàn)為主。

　　TPOAb 陽(yáng)性是診斷 Graves 病的輔助指標(biāo)，尤其對(duì) TRAb 陰性的患者。

　　TPOAb、TgAb 水平與碘-131 治療甲亢后甲減發(fā)生率呈正相關(guān)。因此建議在同位素治療前應(yīng)檢測(cè)抗體指標(biāo)，尤其是 TPOAb，對(duì) TPOAb、TgAb 陽(yáng)性滴度較高的甲亢患者應(yīng)酌情減少碘-131 用量。

　　甲狀腺自身抗體與妊娠的關(guān)系

　　妊娠期 TPOAb 和 TgAb 隨妊娠進(jìn)程呈下降趨勢(shì)，分娩后反跳性增高，產(chǎn)后 6 個(gè)月甲狀腺自身抗體 TPOAb 和 TgAb 濃度達(dá)到高峰。

　　AITD 可引起女性不孕、自然流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)和胎兒發(fā)育異常等多種不良生殖與妊娠結(jié)局。

　　妊娠早期 TPOAb 陽(yáng)性的孕婦甲狀腺功能在正常范圍內(nèi), 但隨著孕周的增加甲狀腺功能狀態(tài)會(huì)發(fā)生輕微改變, 盡管這些指標(biāo)的測(cè)定值在正常范圍內(nèi), 但流產(chǎn)和早產(chǎn)的危險(xiǎn)性仍明顯增加。

　　妊娠早期 TPOAb 陽(yáng)性的女性中 PPT 的發(fā)生率高達(dá) 50%，明顯高于 TPOAb 陰性者；血清 TPOAb 滴度越高發(fā)生 PPT 的可能性越大。TPOAb 作為 PPT 診斷指標(biāo)特異度可達(dá) 95.5%，因此 TPOAb 對(duì)于 PPT 有較高診斷價(jià)值。關(guān)于 TgAb 陽(yáng)性與妊娠關(guān)系的文獻(xiàn)尚不多見(jiàn)。

　　妊娠合并 Graves 病時(shí), 體內(nèi) TRAb 可通過(guò)胎盤屏障影響胎兒甲狀腺，導(dǎo)致胎兒或新生兒甲狀腺功能異常, 其中新生兒甲亢的發(fā)生率為 1%～2%。因此妊娠合并 Graves 病的孕婦，如果檢測(cè)血清 TRAb 水平高于正常時(shí)，盡可能的在妊娠早、中期把它控制到正常水平以內(nèi)，以減少新生兒甲狀腺功能異常的發(fā)病率。

　　多囊卵巢綜合癥（PCOS）和子宮內(nèi)膜異位癥常伴有甲狀腺自身免疫的異常，為避免母嬰不良結(jié)局的發(fā)生，建議對(duì)不孕女性尤其是患有子宮內(nèi)膜異位癥或 PCOS 的患者篩查甲功和甲狀腺自身免疫抗體，必要時(shí)予以處理。

　　當(dāng)孕婦患有橋本甲狀腺炎伴 TPOAb 和/或 TgAb 陽(yáng)性，除需要檢測(cè)孕婦甲狀腺功能外，不建議進(jìn)行其他檢查如胎兒超聲檢查、臍血樣本檢查等，除非出現(xiàn)妊娠異常情況。新生兒出生時(shí)，可檢查甲狀腺功能、TSH 和甲狀腺自身抗體。

　　美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南推薦對(duì)于 TPOAb 陽(yáng)性的亞臨床甲減妊娠婦女給予 L-T4 治療；若甲狀腺功能正常、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性無(wú)需接受 L-T4 治療，但建議于妊娠 26～32 周期間，每 4 周監(jiān)測(cè) 1 次血清 TSH 以明確孕婦甲狀腺功能的情況。

　　對(duì)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性而甲狀腺功能正常的婦女，國(guó)外應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，潑尼松與阿司匹林聯(lián)合，以及應(yīng)用 L-T4 等治療單純的甲狀腺自身免疫異常，可提高妊娠率，降低流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎風(fēng)險(xiǎn)。

　　在 L-T4 基礎(chǔ)上加硒治療，TPOAb 抗體滴度比單用 L-T4 顯著降低，但硒治療尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

　　化驗(yàn)單解讀示例

　　女性 30 歲，既往甲狀腺功能減退，甲狀腺彩超檢查無(wú)明顯異常。1 年前妊娠 8 周無(wú)明顯誘因流產(chǎn)，現(xiàn)欲再次妊娠。

　　化驗(yàn)單結(jié)果解讀：患者診斷橋本甲狀腺炎，亞臨床甲狀腺功能減退。

　　依據(jù)最新 ATA 指南，應(yīng)將 TSH 控制在 2.5mIU/L 再考慮懷孕，因此可以予以左旋甲狀腺素片治療。另外在妊娠 3 個(gè)月內(nèi) TSH 同樣控制在 2.5mIU/L 以內(nèi)。因患者 TgAb、TPOAb 較高，除孕期定期定期監(jiān)測(cè)甲功外，產(chǎn)后也要定期監(jiān)測(cè)甲功。

　　3分鐘，甲狀腺腫瘤相關(guān)帶您懂

　　1良性腫瘤

　　良性腫瘤如果比較小，一般沒(méi)有明顯癥狀，大多不需要手術(shù)。但如果腫瘤較大可能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如明顯外突影響頸部外形、壓迫氣管、食管等出現(xiàn)憋氣（睡眠時(shí)加重）、吞咽不暢等，少數(shù)病程長(zhǎng)者腫瘤壓迫喉返神經(jīng)會(huì)引起聲音嘶啞。如有上述癥狀，可以考慮手術(shù)治療，切除范圍宜小，盡量避免全甲狀腺切除。

　　2惡性腫瘤

　　惡性腫瘤除上述癥狀外還可以有一側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)腫大等其它癥狀。髓樣癌可能出現(xiàn)面部潮紅、心悸、腹瀉等癥狀。隨著甲狀腺B超檢查在常規(guī)體檢的廣泛應(yīng)用，許多沒(méi)有任何癥狀的早期甲狀腺癌被發(fā)現(xiàn)并治療。甲狀腺惡性腫瘤根據(jù)病理不同，選擇不同的治療方法。

　　甲狀腺腫瘤常見(jiàn)病理分類

　　乳頭狀癌最多，約占70～80％

　　濾泡狀癌次之，約占10~20%

　　髓樣癌約占3~8%

　　未分化癌約占3~5％

　　其中，前兩種腫瘤被統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌，預(yù)后較好。5年生存率可達(dá)80~95%, 10年生存率可達(dá)50～90％。但患者的預(yù)后與年齡有關(guān)。如果年齡超過(guò)45歲，生存率較45歲以下降低。髓樣癌介于分化型和未分化型之間，5年生存率約80%，10年生存率70~75%。

　　而未分化癌包括原發(fā)于甲狀腺的大細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、肉瘤、癌肉瘤、纖維肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤，以及分化較差的乳頭狀癌、濾泡狀癌等，預(yù)后極差，多數(shù)患者在1年內(nèi)死亡，5年生存率約5~15%。

　　手術(shù)治療方式

　　對(duì)甲狀腺分化型癌及髓樣癌的手術(shù)治療，一般包括病變側(cè)甲狀腺腺葉＋峽部切除，必要時(shí)（包括對(duì)一些高危復(fù)發(fā)患者）行全甲狀腺切除，同側(cè)氣管食管溝淋巴結(jié)清掃，如發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則行頸淋巴結(jié)清掃，如有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)行縱隔淋巴結(jié)清掃，必要時(shí)劈開(kāi)胸骨。

　　而對(duì)未分化癌的治療，如果腫瘤較小，可以參照上述治療，如果腫瘤較大，外侵及周圍組織，如氣管、食管、喉、血管等，即使手術(shù)能基本切凈，腫瘤可能也會(huì)很快復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，甚至死亡。因此建議姑息切除，避免犧牲重要器官功能。

　　對(duì)可能侵犯氣管或呼吸困難的患者，預(yù)防或擇期行氣管切開(kāi)，維持呼吸道的通暢。術(shù)后對(duì)未分化癌患者應(yīng)常規(guī)行放射治療，必要時(shí)輔以化療，以減緩或控制腫瘤的復(fù)發(fā)。

　　對(duì)甲狀腺原發(fā)的淋巴瘤，確診后應(yīng)及時(shí)行淋巴瘤綜合治療，包括放療、化療等，能獲得較好的療效。

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