甲亢藥物治療，你不可不知的九個問題

　　抗甲狀腺藥物、放射性131碘治療和甲狀腺次全切除手術(shù)是甲亢的三大治療方法。其中，藥物療法以其療效確切、簡便無創(chuàng)、并發(fā)癥少、不會造成永久性“甲減”而在臨床上應(yīng)用最廣。不足之處是此法療程長，停藥后容易復(fù)發(fā)。下面就藥物治療涉及的一些關(guān)鍵問題簡述如下：

　　1、哪些甲亢病人適合采用藥物治療？

　　藥物治療甲亢的適應(yīng)癥有：①病情較輕、甲狀腺腫大不嚴(yán)重者；②年齡在20歲以下、孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重的心肝腎等病癥而不宜手術(shù)者；③手術(shù)后復(fù)發(fā)且不宜用放射性131碘治療者；④放射性131碘治療后的輔助治療者。

　　2、抗甲狀腺藥物的作用機(jī)制是什么？

　　硫脲類藥物是治療甲亢的基本藥物，主要包括丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MM），其共同的作用機(jī)制是抑制甲狀腺激素的合成，但對已合成的甲狀腺激素不起作用，也不能阻止甲狀腺激素的釋放。因此，服此類藥后需要過1～2周，待甲狀腺內(nèi)儲存的激素消耗至一定程度后方能見效，而要將高代謝狀態(tài)降至正常水平則需要4～8周。此外，丙基硫氧嘧啶可在外周組織抑制甲狀腺素（T4）轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚愿叩娜饧谞钕僭彼幔═3）。

　　3、抗甲狀腺藥物（ATD）的特點(diǎn)及用法

　　丙基硫氧嘧啶的半衰期僅為2小時，藥效短，故需每日服藥3次；而他巴唑的半衰期為4～6小時，作用可維持24小時，故可將全天藥量于早晨一次頓服，療效等同于每日3次口服。

　　一般說來，藥物治療甲亢首選他巴唑（甲硫咪唑），因其作用較強(qiáng)、藥效穩(wěn)定、肝毒性小、病人的依從性較好。但妊娠期（主要指妊娠早期）甲亢、T3型甲亢患者則應(yīng)首選丙基硫氧嘧啶。另外，伴白細(xì)胞減少的甲亢病人也宜選用丙基硫氧嘧啶。

　　4、如何調(diào)整抗甲狀腺藥物的劑量

　　甲亢的藥物治療可分為“控制”、“減量”和“維持”三個階段。“控制階段”，可根據(jù)患者病情的輕重給予丙基硫氧嘧啶100～150毫克，每日3次，或他巴唑10～15毫克，每日3次。一般1～2周后起效，經(jīng)過4～8周可使甲亢癥狀緩解，Ｔ3、Ｔ4恢復(fù)正常，之后進(jìn)入減量階段；“減量階段”可以每2～3周減一次，每次減丙基硫氧嘧啶50～100毫克（或他巴唑5～10毫克），經(jīng)過2～3個月，當(dāng)病人病情控制良好，每日丙基硫氧嘧啶用量為25～100毫克，他巴唑?yàn)?.5～10毫克時，即可轉(zhuǎn)入“維持階段”；“維持階段”至少要持續(xù)1.5～2年。須注意的是，在用藥的任何階段，尤其當(dāng)病人遭受感染或精神受創(chuàng)時，需加大藥量，待病情穩(wěn)定后再逐漸減量。

　　5、抗甲狀腺藥物（ATD）有哪些常見副作用？

　　抗甲狀腺藥物（ATD）的副作用主要有白細(xì)胞減少、肝功能損害及藥物性皮疹。因此，在患者用藥之前及用藥期間需及時化驗(yàn)血常規(guī)。

　　當(dāng)白細(xì)胞低于4×10９/L，中性粒細(xì)胞低于2×10９/L時，則須加用升白細(xì)胞藥物（如利血生、鯊肝醇、維生素B4）。如果經(jīng)過上述治療，白細(xì)胞仍低于3×10９/L，中性粒細(xì)胞低于1.5×10９/L，同時伴有發(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)痛等粒細(xì)胞缺乏癥狀時，患者要立即停藥，同時給予粒細(xì)胞集落刺激因子，加用有效廣譜抗菌素對癥治療，有條件的患者應(yīng)予消毒隔離，否則會導(dǎo)致嚴(yán)重感染甚至危及生命。

　　對于藥物性皮疹，輕者可加用抗過敏藥物或換用其它硫脲類藥物，暫不停藥。倘若皮疹嚴(yán)重，惡化成剝脫性皮炎，則須立即停藥，并采用糖皮質(zhì)激素治療。

　　對于肝功異常，首先要區(qū)分究竟是甲亢本身引起的，還是抗甲狀腺藥物所致。如果肝功異常發(fā)生在抗甲狀腺藥物治療之前，說明是由甲亢本身引起，可以在保肝治療的同時，繼續(xù)應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療，患者的肝功將隨著甲亢的控制逐漸好轉(zhuǎn)。如果肝功異常發(fā)生在抗甲狀腺藥物治療之后，說明是抗甲狀腺藥物所致，是否還繼續(xù)用藥要視具體情況而定：①如果肝功能只是輕度異常，此時可以加用保肝藥物，暫不停用抗甲狀腺藥物，但要密切觀察肝功能變化；②如果肝功能損害嚴(yán)重，肝酶進(jìn)行性升高，則應(yīng)立即停藥，并加大保肝措施力度，可酌情給予激素治療，待肝功能好轉(zhuǎn)后再換用另一種抗甲狀腺藥物或改行放射性131碘治療或手術(shù)治療。

　　6、如何科學(xué)選用甲亢輔助治療藥物？

　　甲亢的輔助治療藥物主要有β受體阻滯劑、甲狀腺素制劑和碘劑，其中碘劑主要用于甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備及甲亢危象的搶救，一般不作為常規(guī)用藥。這里重點(diǎn)講講前兩種藥物的應(yīng)用方法：

　　1）β受體阻滯劑：此類甲亢藥物可以減輕病人交感神經(jīng)興奮的癥狀，有效地對抗甲狀腺激素過量所致的高代謝表現(xiàn)（心悸、心動過速、興奮不寧、哆嗦等癥狀），還在一定程度上減少外周血T4轉(zhuǎn)化為T3，一般作為“控制階段”的輔助用藥，與硫脲類藥物配合使用，尤其是在開始治療的1～2周內(nèi)，抗甲狀腺藥物尚未發(fā)揮作用時，對改善病人的臨床癥狀療效顯著。但此類藥物不是治療甲亢的根本性藥物，不能糾正病因，故不作為長期治療用藥，當(dāng)心率降到80次/分以下，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常后即可停用此藥。需要注意的是，合并支氣管哮喘或嚴(yán)重心衰的甲亢病人以及甲亢孕婦應(yīng)忌用此類藥物。

　　2）甲狀腺激素制劑：臨床一般是從“減量階段”開始加用甲狀腺激素制劑（即L-T4），目的是為了穩(wěn)定患者下丘腦--垂體--甲狀腺軸的功能，抑制促甲狀腺激素（TSH）的分泌，預(yù)防甲狀腺腫大和突眼癥狀的加重。此外，還可使甲亢的復(fù)發(fā)率明顯降低。所用劑量為甲狀腺片20～60毫克/日或左旋甲狀腺素（L-T4）50～100微克/日，此類藥物可長期服用，直至與抗甲狀腺藥物一起停用。需要說明的是，對甲亢病人服用L-T4的做法目前尚存爭議，如果服用時機(jī)不當(dāng)或用之過量，反而會加重甲亢。

　　3）鉀制劑：對伴有周期性麻痹(軟癱)的甲亢病人，需查血鉀并酌情補(bǔ)充口服氯化鉀片，必要時可短期服用10%氯化鉀溶液，有助于及時緩解癥狀。7、甲亢孕婦用藥時應(yīng)注意哪些問題？

　　與非妊娠甲亢相比，妊娠期甲亢用藥還是有所不同的。丙基硫氧嘧啶（PTU）不易通過胎盤，胎兒致畸風(fēng)險較低，缺點(diǎn)是可引起嚴(yán)重肝損害；他巴唑（MMI）有一定的致畸性，但肝毒性相對較小。故美國甲狀腺學(xué)會（ATA）建議，妊娠早期（器官形成時期）首選丙基硫氧嘧啶（PTU），妊娠中、晚期換用他巴唑（MMI）治療。其次，妊娠期甲亢病人的用藥劑量不宜過大，而宜選擇最小的有效劑量，使甲狀腺功能維持在正常偏高的水平，以免引起母嬰甲狀腺功能減退，影響胎兒的正常發(fā)育。關(guān)于甲亢患者的產(chǎn)后哺乳問題，以往認(rèn)為抗甲狀腺藥物可經(jīng)乳汁分泌而影響嬰兒甲狀腺功能，產(chǎn)后不宜哺乳。但近年的諸多臨床研究表明，甲亢母親服用中等劑量（PTU＜300㎎/日或MMI＜20㎎/日）的抗甲狀腺藥物（無論是PTU還是MMI）是安全的，不會影響嬰兒的甲狀腺功能，可以哺乳。但為安全起見，建議患者在哺乳后立即服藥，四個小時之后再喂第二次奶，使哺乳與上次服藥間隔至少3～4小時，此時乳中藥物濃度已很低，對嬰兒更加安全。8、甲亢病人應(yīng)如何掌握停藥指征？

　　甲亢是一種自身免疫性疾病，其中，甲狀腺刺激性抗體（TSAb）是導(dǎo)致本病的主要原因，抗甲狀腺藥物雖然能在短期內(nèi)（2～3個月）使甲狀腺功能恢復(fù)正常，但要使血TSAb轉(zhuǎn)陰卻需要較長時間。甲亢的停藥指征包括以下幾點(diǎn)：①甲亢癥狀緩解，甲狀腺縮小，甲狀腺血管雜音消失，突眼改善；②FT3、FT4、TSH正常，TRH興奮試驗(yàn)恢復(fù)正常，TSAb轉(zhuǎn)陰；③療程達(dá)到2年以上；④維持治療所需藥物劑量很小（如他巴唑2.5～5mg/d以下）。達(dá)不到上述要求者，應(yīng)延長抗甲狀腺藥物的療程，甚至終身用藥，或是改用放射性131碘或手術(shù)治療。停藥后復(fù)發(fā)者可再用抗甲狀腺藥物治療，或改用放射性131碘或手術(shù)治療。9、甲亢治療過程中需要監(jiān)測哪些指標(biāo)？

　　甲亢病人在治療過程中，每隔2～4周應(yīng)做一次甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）檢測，同時結(jié)合病人甲狀腺腫大及突眼的變化情況，作為調(diào)整用藥劑量的參考依據(jù)。另外，抗甲狀腺藥物可導(dǎo)致白細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可造成粒細(xì)胞缺乏。這種情況大多發(fā)生在患者初次用藥后2～3個月或再次用藥1～2周后。因此，在開始的控制階段，患者每周至少要化驗(yàn)一次血常規(guī)，以保證安全。另外，在治療前后均應(yīng)做肝功檢查，如果在用藥前就有肝功異常，多半是甲亢本身所致，此時不必停藥，隨著甲亢的控制，病人的肝功可隨之恢復(fù)正常；如果病人用藥前肝功正常，用藥過程中出現(xiàn)肝功異常，則可能是藥物性肝損害，此時應(yīng)更換藥物或改用其它治療方法。9、影響甲亢痊愈及復(fù)發(fā)的因素有哪些？

　　影響甲亢痊愈及復(fù)發(fā)的因素概括起來有以下兩點(diǎn)：

　　1、用藥不當(dāng)，療程不足：減藥過快、間斷用藥和停藥過早是導(dǎo)致病情反復(fù)的最常見原因。目前主張在甲狀腺功能恢復(fù)正常后繼續(xù)維持治療1.5～2年，復(fù)查甲狀腺刺激性抗體（TSAb）轉(zhuǎn)陰后，方可停藥。若TSAb陽性，療程還要延長直到完全轉(zhuǎn)陰，這樣才不容易復(fù)發(fā)。

　　2、強(qiáng)烈的精神刺激、嚴(yán)重感染、過度勞累、妊娠等應(yīng)激狀態(tài)及高碘飲食也是引起甲亢復(fù)發(fā)的重要因素。

　　此外，甲亢的復(fù)發(fā)與年齡、性別也有一定關(guān)系。一般來說，年輕的患者、男性比年老的患者及女性更容易復(fù)發(fā)。

　　甲亢發(fā)熱時，如何用藥

　　一般而言，甲亢患者在病情控制穩(wěn)定期一般發(fā)熱，均是風(fēng)寒感冒所引起的，在治療發(fā)熱時，應(yīng)繼續(xù)服用抗甲狀腺藥物。但有時有些感染引起的發(fā)熱，這種感染是由于抗甲狀腺藥的不良反應(yīng)引起的，對于此種情況，則應(yīng)立即停藥，并積極治療。

　　其實(shí)，小編也要提醒甲亢患者，對于甲亢患者來說，由于長期服用抗甲狀腺藥，會使白細(xì)胞減少，造成機(jī)體防御能力下降，相比常人而言，甲亢患者更容易出現(xiàn)感冒發(fā)熱或感染。所以，甲亢患者在生活中更要學(xué)會保護(hù)自己。

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