全面剖析 讀懂甲亢

　　甲狀腺圖書館

　　甲狀腺毒癥是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中由于甲狀腺腺體本身功能亢進，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）。

　　甲亢的病因

　　引起甲亢的病因包括：Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、絨毛膜促性腺激素（hCG）相關(guān)性甲亢。其中以Graves病最為常見，占所有甲亢的85%左右。

　　臨床表現(xiàn)

　　主要由循環(huán)中甲狀腺激素過多引起，癥狀主要有：易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、多汗、消瘦、食欲亢進，女性月經(jīng)稀少。

　　Graves病大多數(shù)患者有程度不等的甲狀腺腫大，心血管系統(tǒng)表現(xiàn)有心率增快、心臟擴大、心律失常、心房顫動、脈壓增大等。

　　甲亢的眼部表現(xiàn)分為兩類：一類是單純性突眼，另一類為浸潤性突眼，也稱為Graves眼病。

　　甲亢的診斷

　　臨床甲亢的診斷：

　　1臨床高代謝的癥狀和體征

　　2甲狀腺腫和（或）甲狀腺結(jié)節(jié)

　　3血清激素

　　Graves病的診斷標準：

　　1臨床甲亢癥狀和體征

　　2甲狀腺彌漫性腫大

　　3血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高

　　甲亢的治療

　　目前，針對甲亢的治療主要采用以下3種方式：

　?。?）抗甲狀腺藥物

　?。?）131I治療

　?。?）甲狀腺次全切除手術(shù)

　　同時注意休息，補充足夠熱量和營養(yǎng)，如糖、蛋白質(zhì)和B族維生素。

　　兒童甲亢患者「不宜用」碘 131 治療

　　硒酵母片到底能否降抗體？兒童期甲亢患者不能使用碘 131 治療，是否有具體的年齡限制？口服碘 131 治療后有哪些防護要求？冠心病患者是否能行碘 131 治療？單純 TPOAb 和 (或 TGAb) 陽性，能否診斷橋本??？

　　本期【甲狀腺網(wǎng)絡(luò)病例討論】特邀上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科@陸漢魁教授，讓我們一起看看陸教授是如何解答這些問題的。

　　Q. 問題一

　　在門診見到有患者拿著硒酵母片吃，說是治療橋本甲狀腺炎，降低甲狀腺過氧化物酶抗體，真的有治療效果嗎？

　　硒酵母中含有微量元素硒。目前有兩派學(xué)者，一派學(xué)者認為硒可改善甲狀腺的自身免疫，病人用硒之后可有助于改善調(diào)節(jié)免疫平衡，可緩解淋巴細胞對甲狀腺體的浸潤，使血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）下降。

　　有研究顯示，部分病人血清的 TPOAb 的確下降了。但也有不同的研究觀點。在門診，有的患者不吃硒酵母片，抗體也會發(fā)生明顯波動。我在平日診治過的病例中注意到，許多橋本氏甲狀腺炎病人 TPOAb 的變化和硒之間沒有直接聯(lián)系。即使有些聯(lián)系也很可能是間接的調(diào)節(jié)。

　　總的來說，我不推薦也不反對讓病人吃硒酵母片，因為我沒用發(fā)現(xiàn)硒酵母有明顯的危害。其實 TPOAb 屬于表征性抗體，血液中的 TPOAb 升高沒有直接的危害，但這些病人可能會發(fā)生甲減。

　　Q. 問題二

　　兒童期甲亢患者不可以放射性同位素碘 131 治療，有沒有一個具體年齡的限制，是 21 歲以下，還是 18 歲以下，還是 15 歲以下？

　　沒有說「不可以」用，而是說 「不宜」用。

　　那什么情況下可以用呢？萬不得已的時候才用碘 131 治療。碘 131 治療兒童青少年甲亢主要是二種情況：第一：甲硫咪唑或 PTU 等抗甲狀腺藥物治療副反應(yīng)大，無法繼續(xù)使用；第二：甲亢很嚴重，但又無法手術(shù)。

　　兒童為何「不宜」用碘 131 治療？主要是擔(dān)心碘 131 的長期損害。第一：碘 131 治療勢必導(dǎo)致甲減，而且?guī)缀跏遣豢赡娴慕K身甲減；第二，輻射可能會誘發(fā)甲狀腺癌或其它惡性腫瘤；第三，可能會影響兒童未來的生長發(fā)育，如性腺的發(fā)育等。但是，目前沒有大樣本研究表明用碘 131 治療和不用碘 131 治療的兒童甲亢患者，到了成年之后究竟有何明顯區(qū)別？但是，考慮到輻射危害，為了安全，一般不推薦兒童做碘 131 治療，除非到了萬不得已的地步。

　　有沒有一個具體年齡的限制？無論是國內(nèi)還是國外，都沒有具體的年齡限制。包括在制定指南的時候，也無法明確是大于 15 歲還是 18 歲就可以使用碘 131 治療。

　　Q. 問題三

　　口服放射性同位素碘 131 治療甲亢的以后，要注意與小孩隔離，這個小孩也是指 14 歲以下的，還是 7-8 歲以下的，還是指幼兒？成人有沒有要求？

　　我們要求：與嬰幼兒、孕婦絕對隔離。胎兒和嬰幼兒的生長發(fā)育特別快，生長發(fā)育快的細胞對射線敏感，生長發(fā)育慢的細胞對射線相對不敏感，因此要求嬰幼兒、孕婦與做碘治療的患者絕對隔離，至少 2-3 米以上或有一個獨立房間隔離的距離。

　　兒童有無年齡界限? 目前國內(nèi)外沒有嚴格的數(shù)值，如 7-8 歲或 14 歲以下。但新生兒、幼兒發(fā)育快，處于青春發(fā)育期的兒童其性腺細胞很活躍，此時要注意與碘治療的患者保持隔離，以免影響生長或者損傷性腺。

　　成人有沒有要求？接受碘治療的患者與成人之間不宜密切接觸。雖然成人對患者體內(nèi)釋放的碘 131 珈瑪射線不太敏感，但是從防護的角度講，不排除個體對射線特別敏感的情況。因此，要特別囑咐服用碘 131 的患者，在家隔離至少 2 周后再與他人密切接觸，因為治療后 2 周以上病人體內(nèi)殘留的射線量已經(jīng)很少，相對比較安全。碘 131 治療的患者，夫妻需分房睡 2-3 周，和同事之間也要保持距離。尤其現(xiàn)在開放二胎了，不排除周圍的同事正在備孕階段或者已經(jīng)早孕。

　　關(guān)于防護的年齡和具體量目前國內(nèi)外沒有一個嚴格的數(shù)值，只是給予一個建議值。我們醫(yī)生還應(yīng)當(dāng)與病人及家屬當(dāng)面交代，最好書面告知。

　　Q. 問題四

　　患者 66 歲，有冠心病，有心慌癥狀，心功能較差，查有甲亢，F(xiàn)T3 及 FT4 輕度升高，TPO-AB 及 TG-AB 很高，TSH 略低（具體數(shù)值不詳），但是查白細胞 2.5 G/L，口服地榆升白片和利可君后白細胞一直不能升至 3 G/L 以上，對于這樣的患者，可以采用放射性同位素碘 131 治療嗎？

　　這種病人在臨床屬于病情比較重的，要加強治療前檢查，進行治療風(fēng)險評估。冠心病人，有活動性心梗（即近期剛剛發(fā)作過心梗），同時心肌酶譜很高，伴有心衰的，一定要監(jiān)測肌鈣蛋白和腦鈉肽（BNP）兩個指標。如果指標很高就暫時不能做碘 131 治療，因為碘 131 治療之后甲狀腺會遭到破壞，可能導(dǎo)致大量的甲狀腺激素釋放到血液里從而加重病情，心功能會更差，可能誘發(fā)阿-司綜合征。因此，這類病人屬于碘治療的相對禁忌癥。即有活動性心梗、BNP 特別高的嚴重心衰的甲亢病人能不做碘 131 治療就盡量不做。

　　但是單純冠心病，沒有活動性心梗，心功能雖然差，但 BNP 低于 5000 的還可以考慮做碘 131 治療。但要明確診斷，包括治療前病人應(yīng)該有血清 TRAb（促甲狀腺素受體抗體）陽性或者吸碘率高的，才可以考慮做。

　　如果病人的冠心病、心衰與甲亢密切相關(guān)，采用碘 131 治療, 治療的目標就是甲減，成為甲減后，心臟功能會有所改善。

　　這個病人合并有白細胞低，一定要明確白細胞低是否與甲亢有關(guān)。如果有關(guān)系，也就是說白細胞低是甲亢本身引起的，就可以做碘 131 治療；如果是白細胞低是因為用了抗甲狀腺藥物藥引起的，那么也適合做碘 131 治療。白細胞低一點不是碘 131 治療的絕對禁忌癥。只有一種情況不能做碘 131 治療，即患者合并有骨髓抑制情況，此時用碘 131 治療會將可能使白細胞降得更低。甲亢病人合并有嚴重骨髓抑制的情況較少，這種情況一般需要作骨髓穿刺來鑒別。

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