一、兒童聽力健康的隱形殺手—分泌性中耳炎

　　國內(nèi)外大量的循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒及兒童的中耳炎發(fā)病率相當(dāng)高，主要是分泌性中耳炎，6個(gè)月時(shí)兒童第1次分泌性中耳炎發(fā)作的累計(jì)發(fā)病率約為35%～85%，1歲時(shí)約為50%～96%，而且復(fù)發(fā)率高。持續(xù)的分泌性中耳炎可引起兒童的聽力障礙，特別是在語言形成時(shí)期（2-5歲），可引起語言發(fā)育障礙，對(duì)兒童身體和心理發(fā)育的影響日益增多。分泌性中耳炎多隱性起病，主要癥狀為：聽力減退、耳痛、耳鳴、耳內(nèi)悶塞感或悶脹感，此外，起病前多數(shù)有上呼吸道感染史，常伴有鼻塞、流涕、咽痛或咳嗽等癥狀。檢查確診后，應(yīng)遵循以下原則進(jìn)行治療：清除中耳積液，改善中耳通氣引流和病因治療。未治療或久治不愈，病變加重，會(huì)影響到鼓室這個(gè)房間內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)，形成膠耳、粘連性中耳炎，甚至可以引起內(nèi)耳病變導(dǎo)致感音神經(jīng)性耳聾，那時(shí)治療起來就比較棘手，治療效果也不太理想，所以，要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，還兒童一個(gè)健康的聽力世界！

　　二、腺樣體與分泌性中耳炎的關(guān)系—治療中不能忽略的重要一環(huán)

　　與分泌性中耳炎發(fā)病相關(guān)的因素有腺樣體肥大、扁桃體肥大、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、變態(tài)反應(yīng)、肥胖等，其中腺樣體肥大是兒童最常見的疾病。腺樣體肥大因素引起分泌性中耳炎的學(xué)說多樣，包括機(jī)械性阻塞學(xué)說、炎癥學(xué)說、感染學(xué)說等等，分泌性中耳炎持續(xù)3個(gè)月以上伴有聽力減退和其他癥狀，或長期分泌性中耳炎出現(xiàn)耳痛、不明原因的睡眠障礙和合并急性中耳炎反復(fù)發(fā)作時(shí)，多需考慮手術(shù)治療，如鼓膜切開術(shù)、鼓膜切開置管術(shù)，但術(shù)前一定要檢查腺樣體，可供選擇的有鼻咽部側(cè)位X線片、鼻咽CT或電子鼻咽鏡檢查。腺樣體肥大時(shí)往往可以看到占據(jù)整個(gè)鼻咽部，堵塞后鼻孔并壓迫咽鼓管咽口影響其生理功能。有時(shí)在影像學(xué)檢查報(bào)告腺樣體不大時(shí)仍不能忽略。有一些病例，比如一個(gè)同事的孩子，單耳發(fā)病治療一段時(shí)間總是沒有明顯的好轉(zhuǎn)，電子鼻咽鏡檢查腺樣體后發(fā)現(xiàn)，腺樣體雖然沒有很大，但患耳同側(cè)的腺樣體組織明顯壓迫咽鼓管咽口，而這種情況如果在鼻咽側(cè)位X線上是反映不出來的，如果做鼻咽CT，不仔細(xì)閱讀CT也會(huì)漏診，因?yàn)榭赡苤挥袀€(gè)別層面才有顯示，所以如果患兒配合，還是建議做電子鼻咽鏡直接看到腺樣體的情況，同時(shí)也可以看有沒有向后鼻孔流下的膿涕以幫助診斷鼻竇炎。

　　Paridise等對(duì)腺樣體切除術(shù)在兒童分泌性中耳炎防治中的功效進(jìn)行了長達(dá)25年的跟蹤研究，發(fā)現(xiàn)同時(shí)施行腺樣體切除術(shù)的術(shù)后中耳炎發(fā)作次數(shù)與患病的平均次數(shù)明顯減少。此外還要注意的是，小兒分泌性中耳炎除腺樣體病灶外，?？捎新员歉]炎或慢性扁桃體炎的病灶的存在，應(yīng)注意同時(shí)檢查這些部位，并給予相應(yīng)的治療措施，如術(shù)后正規(guī)系統(tǒng)治療預(yù)防鼻-鼻竇炎，同時(shí)進(jìn)行扁桃體手術(shù)等，以提高綜合治療的效果。

　　三、怎樣切除腺樣體—手術(shù)方式的選擇

　　隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)與設(shè)備的發(fā)展，有很多種腺樣體手術(shù)方式，傳統(tǒng)的腺樣體切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡單，可在無麻下進(jìn)行，同時(shí)器械也比較簡單，費(fèi)用少。但其不是在直視下操作，刮匙等器械型號(hào)固定，不可能適合所有年齡與個(gè)體，故有可能造成腺樣體組織殘留、特別是對(duì)于鼻咽、后鼻孔上部腺體較難徹底切除，切除的范圍和深度不當(dāng)還會(huì)引起咽鼓管口及圓枕損傷形成瘢痕粘連，造成咽鼓管口狹窄甚至閉塞影響治療效果。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)的話，易于處理進(jìn)入后鼻孔的腺樣體組織，但因鼻腔狹小，不僅不利于操作，還易造成鼻腔的損傷、出血與粘連。故小兒腺樣體切除多經(jīng)口在內(nèi)鏡或間接鼻咽鏡明視下進(jìn)行，可以完整地切除病變的腺樣體組織。電動(dòng)吸切器可用于腺樣體的切除，但仍有機(jī)械創(chuàng)傷。低溫等離子融切則可以充分利用等離子的優(yōu)勢，切除腺樣體完整，止血徹底，術(shù)后患兒痛感很輕，從而得到醫(yī)生與患兒家屬的推崇，在臨床上應(yīng)用越來越廣。

　　關(guān)于麻醉的選擇，在早些年麻醉及監(jiān)測技術(shù)不是很完善的時(shí)候，很多兒童是在門診局麻下進(jìn)行扁桃體與腺樣體手術(shù)，通常小兒不會(huì)合作，需要大人強(qiáng)行按住小兒進(jìn)行手術(shù)，不僅不安全對(duì)兒童也會(huì)有心理創(chuàng)傷，事實(shí)上國外基本上不進(jìn)行類似的局麻手術(shù)的，但目前基層醫(yī)院由于經(jīng)濟(jì)條件的限制也會(huì)這樣做。所以，通常選擇全麻手術(shù)，雖然全麻藥物主要經(jīng)過肝腎代謝，但科學(xué)的用量在術(shù)后幾個(gè)小時(shí)后就代謝完了，不會(huì)在人體內(nèi)殘留，藥物對(duì)痛覺及意識(shí)的抑制也是可逆的，全麻本身不會(huì)傷害大腦，而且，全麻可以保障平穩(wěn)、安全、準(zhǔn)確的完成手術(shù)。

　　四、腺樣體切除后對(duì)免疫力有影響嗎？

　　正常腺樣體是咽淋巴環(huán)的一部分，作為機(jī)體的免疫器官，出生后即存在，6、7歲時(shí)最大，隨著年齡的增長逐漸萎縮。但與扁桃體切除手術(shù)一樣，腺樣體切除手術(shù)也會(huì)讓患兒家長擔(dān)心術(shù)后免疫力的下降。事實(shí)上，肥大的腺樣體不僅直接壓迫咽鼓管咽口導(dǎo)致咽鼓管阻塞性功能障礙，還可作為致病微生物的“潛藏室”，使其沿咽鼓管逆行感染中耳而致病，目前已從患兒的鼻咽部和腺樣體組織中培養(yǎng)出相同的病原菌，此外，腺樣體的使鼻咽部粘膜易感染和水腫，這種炎癥和水腫又導(dǎo)致咽鼓管功能紊亂而引起分泌性中耳炎。有試驗(yàn)檢測到腺樣體中的肥大細(xì)胞減少，而組胺等炎性介質(zhì)卻增多。腺樣體作為淋巴上皮器官，免疫功能異常后，被抗原刺激后，淋巴細(xì)胞活性增強(qiáng)，可提呈抗原-抗體復(fù)合物或釋放淋巴因子，引起周圍血管擴(kuò)張、通透性增高及咽鼓管黏膜水腫。而且，腺樣體只是咽淋巴組織內(nèi)環(huán)（Waldeyer淋巴環(huán)）中的一部分，其它局部淋巴組織可以發(fā)揮免疫組織的“軍隊(duì)警察”作用。所以，手術(shù)切除患兒肥大腺樣體，非但不會(huì)影響免疫力，相反能解除機(jī)械性阻塞及免疫因素，大大減少鼻咽部的致病菌，從而治愈分泌性中耳炎。

　　故而對(duì)于藥物治療無效的分泌性中耳炎患兒，如同時(shí)存在腺樣體肥大等多種復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，應(yīng)早期施行腺樣體切除術(shù)+鼓膜切開置管術(shù)，可以去除鼻咽部的慢性病灶，改善咽鼓管功能，從而促進(jìn)中耳病變的恢復(fù)，并減少復(fù)發(fā)率，這也是兒童分泌性中耳炎正規(guī)防治中需要患者家屬與醫(yī)護(hù)人員重視的重要環(huán)節(jié)。