WHO于2013年發(fā)布的狂犬病專家磋商會(huì)報(bào)告，對(duì)暴露后處置（PEP）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、暴露分級(jí)、傷口局部處理、免疫球蛋白使用以及疫苗接種程序進(jìn)行了更新，其中部分內(nèi)容與我國(guó)2009年發(fā)布的《狂犬病暴露后處置規(guī)范》有出入。

　　狂犬病暴露絕不限于犬

　　在實(shí)際工作中經(jīng)常會(huì)遇到被其他動(dòng)物咬傷后詢問(wèn)是否需要進(jìn)行暴露后處置的情況。一般來(lái)講，幾乎所有溫血?jiǎng)游锞芨腥究袢〔《?。美?guó)對(duì)于不同的易感動(dòng)物采取不同的處置方式，比如貓、狗、貂造成的暴露通常采用十日觀察法，即在10天內(nèi)對(duì)動(dòng)物進(jìn)行觀察，如果表現(xiàn)出狂犬病癥狀立即將動(dòng)物處死檢測(cè)；如果10天內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)癥狀可停止后續(xù)的暴露后處置。十日觀察法在狂犬病低流行區(qū)，有能力觀察的地方可行，在我們國(guó)家這樣的高流行區(qū)是不是合適專家們有不同意見(jiàn)，而且我們目前還存在一個(gè)實(shí)際執(zhí)行困難的問(wèn)題。

　　被浣熊、狐貍和大多數(shù)食肉動(dòng)物咬傷，應(yīng)立即進(jìn)行PEP，蝙蝠造成的暴露也屬于這種情況。對(duì)于嚙齒類動(dòng)物造成的暴露該如何處置有著較大的爭(zhēng)議，美國(guó)的指南中建議進(jìn)行PEP，WHO的文件中建議不進(jìn)行PEP。因?yàn)槲覈?guó)在對(duì)野生動(dòng)物的狂犬病病毒監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)嚙齒動(dòng)物帶毒的情況，所以建議對(duì)嚙齒動(dòng)物造成的暴露進(jìn)行規(guī)范處置。

　　被免疫過(guò)的犬咬傷也別大意

　　目前中國(guó)仍然屬于狂犬病的高流行區(qū)，用于犬只免疫的疫苗絕大多數(shù)為減毒活疫苗，效果不確定，而且還有毒力恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)，被咬傷后仍然需要進(jìn)行暴露后處置。世界衛(wèi)生組織在狂犬病專家磋商報(bào)告中提到：“咬人動(dòng)物有狂犬病疫苗接種史并不能確保該動(dòng)物沒(méi)有狂犬病。由于接種方法不當(dāng)或疫苗質(zhì)量不佳、動(dòng)物健康狀況差、一次劑量的疫苗接種并非一定能給犬提供永久的保護(hù)等原因，動(dòng)物疫苗可能失效。流行地區(qū)的暴露應(yīng)立即進(jìn)行PEP。”因此，建議對(duì)犬只強(qiáng)制接種滅活疫苗，當(dāng)狂犬病發(fā)病水平整體下降后再對(duì)處置策略進(jìn)行調(diào)整。

　　暴露后處置至關(guān)重要

　　暴露后處置的兩大原則：一方面最大限度清除病毒；另一方面盡快提高機(jī)體免疫力。傷口清洗消毒、疫苗全程接種、狂犬病免疫球蛋白的使用缺一不可。

　　傷口處理應(yīng)以最大程度清除病毒并減少損害為原則。國(guó)內(nèi)目前建議用20%的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動(dòng)清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘。用75%的酒精涂擦傷口進(jìn)行消毒。對(duì)于濃度的限制在現(xiàn)實(shí)中既難以實(shí)現(xiàn)也無(wú)必要，建議取消肥皂水的濃度，而75%的酒精對(duì)于傷口愈合不利并且酒精對(duì)狂犬病滅活能力有限，建議改用更加適宜的消毒劑。WHO沒(méi)有規(guī)定具體濃度和時(shí)間，并建議使用適宜的消毒劑。

　　WHO新版報(bào)告中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)疫苗接種在狂犬病預(yù)防方面的重要性，并特別指出：“在暴露后免疫中，關(guān)鍵是在暴露后一周內(nèi)完成前3劑疫苗的注射”。強(qiáng)調(diào)暴露后一周為預(yù)防接種的關(guān)鍵時(shí)期，一周內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格按照免疫程序接種，以保證免疫效果。報(bào)告將暴露后免疫程序納入正文，推薦的肌內(nèi)注射程序仍為5針?lè)ê?ldquo;2-1-1”兩種。同時(shí)，仍然推薦在經(jīng)濟(jì)困難的地區(qū)使用皮內(nèi)接種程序。我國(guó)2009年的《規(guī)范》中推薦5針?lè)?，目前我?guó)“2-1-1”程序也在廣泛使用，這種程序減少兩次就診、一次接種，節(jié)約了時(shí)間和費(fèi)用。另外，從疾病預(yù)防角度來(lái)講，有助于暴露者完成全程接種，首次加倍可以更早產(chǎn)生保護(hù)作用，對(duì)于免疫成功至關(guān)重要。“2-1-1”程序作為世界衛(wèi)生組織推薦的接種程序，已經(jīng)在國(guó)際上使用了近30年，國(guó)內(nèi)已經(jīng)有1000多萬(wàn)人接受了“2-1-1”的免疫，可以用于嚴(yán)重咬傷的暴露后預(yù)防，沒(méi)有出現(xiàn)免疫失敗的病例，得到了業(yè)內(nèi)人士的廣泛認(rèn)可。

　　對(duì)于Ⅲ級(jí)暴露以及部分特殊情況下的Ⅱ級(jí)暴露應(yīng)使用狂犬病免疫球蛋白，這方面WHO和國(guó)內(nèi)的建議基本一致。不同的是，WHO建議對(duì)于免疫球蛋白的使用沒(méi)有禁忌證，馬源性免疫球蛋白（馬血清）可不進(jìn)行過(guò)敏測(cè)試直接使用，而國(guó)內(nèi)則建議進(jìn)行過(guò)敏測(cè)試。

　　高流行地區(qū)建議提前接種

　　世界衛(wèi)生組織對(duì)于在高流行區(qū)生活或者旅游的人建議進(jìn)行0、7、28或21天的暴露前接種。特別是高流行區(qū)的兒童，因?yàn)閮和挲g小，在被犬只輕微咬傷或抓傷時(shí)可能不會(huì)主動(dòng)告訴大人，造成沒(méi)有及時(shí)處置。暴露前接種可以提供抗體保護(hù)，在發(fā)生嚴(yán)重暴露時(shí)只需要打兩針加強(qiáng)針，也不用再接種昂貴的狂犬病免疫球蛋白。對(duì)于經(jīng)常接觸動(dòng)物、寵物或者處置門(mén)診的工作人員也建議進(jìn)行暴露前接種，高危人群應(yīng)定期檢測(cè)，按需要進(jìn)行加強(qiáng)。

　　鏈接

　　狂犬病暴露分級(jí)：按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級(jí)。接觸或者喂養(yǎng)動(dòng)物，或者完好的皮膚被舔?yàn)镮級(jí)；裸露的皮膚被輕咬，或者無(wú)出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級(jí)；單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開(kāi)放性傷口、黏膜被污染為Ⅲ級(jí)。

　　5針?lè)ǎ旱?、3、7、14、28天各接種1劑疫苗。

　　“2-1-1”程序：第0天在左右三角肌各接種1劑，第7、21天再分別接種1劑。

 （實(shí)習(xí)編輯：羅冉）