結(jié)核病

俗稱(chēng)“癆病”，是由結(jié)核分枝桿菌侵入體內(nèi)所致的初發(fā)或繼發(fā)性感染，為一種慢性、緩發(fā)的傳染病。結(jié)核桿菌可侵及多個(gè)臟器，其中80%發(fā)生在肺部。結(jié)核主要經(jīng)呼吸道傳播，消化道傳播為次要途徑。

臨床表現(xiàn)與分型

全身癥狀

表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等，也稱(chēng)結(jié)核中毒癥狀。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。

呼吸系統(tǒng)

1咳嗽、咳痰

通常為干咳或帶少量黏液痰，繼發(fā)感染時(shí)，痰呈黏液膿性;合并支氣管結(jié)核可出現(xiàn)刺激性干咳。

2咯血

約1/3患者有不同程度咯血，痰中帶血多因炎性病灶的毛細(xì)血管擴(kuò)張所致；咯血易引起結(jié)核播散。

2胸痛

病灶炎癥累及壁層及胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般多不劇烈，隨呼吸及咳嗽而加重。

4呼吸困難

重癥肺結(jié)核時(shí)，常出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難。

診斷

1.菌陽(yáng)肺結(jié)核

痰涂片和/或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，并具相應(yīng)臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，可診斷。

2.菌陰肺結(jié)核

診斷比較困難，符合以下4項(xiàng)中至少3項(xiàng)時(shí)臨床診斷成立：

（1）典型臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)；

（2）臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；

（3）結(jié)核菌素純蛋白衍生物皮試（PPD試驗(yàn)）強(qiáng)陽(yáng)性（硬結(jié)直徑多20mm或不足20mm但有水皰或壞死的為強(qiáng)陽(yáng)性）；

（4）診斷性抗結(jié)核治療有效。

分型

1.原發(fā)型肺結(jié)核

多見(jiàn)于少年兒童，無(wú)癥狀或癥狀輕微，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

2.血行播散型肺結(jié)核、急性粟粒型肺結(jié)核

多見(jiàn)于嬰幼兒和青少年，特別是營(yíng)養(yǎng)不良的小兒、免疫力低下的人群，多同時(shí)伴有原發(fā)型肺結(jié)核。

3.繼發(fā)型肺結(jié)核

多發(fā)生在成人，病程長(zhǎng)，易反復(fù)。根據(jù)肺部影像學(xué)特點(diǎn)，分為：浸潤(rùn)性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎。

治療

肺結(jié)核患者一經(jīng)確診就要及時(shí)給予治療。合理的化學(xué)治療（簡(jiǎn)稱(chēng)“化療”）的目標(biāo)是消除傳染性、阻斷傳播和治愈患者。

目前已有10余種高效和有效的抗結(jié)核藥，治療原則是“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥”。

聯(lián)合

指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點(diǎn)，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強(qiáng)與確保療效；

適量

指掌握發(fā)揮藥物最大療效而又產(chǎn)生最小的毒副作用，并根據(jù)不同病情及不同個(gè)體，給予適合的給藥劑量；

規(guī)律

指在強(qiáng)化階段和鞏固階段每日1次用藥或每周2～3次間歇用藥，均應(yīng)有規(guī)律，不可隨意更改方案或無(wú)故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥；

全程

完成抗結(jié)核桿菌的全程治療，滿(mǎn)足連續(xù)用藥的時(shí)間，短程化療通常為6～9個(gè)月。

藥物分類(lèi)

1.早期殺菌活性藥物

指迅速殺傷結(jié)核菌，最大限度降低傳染性的藥物，主要包括異煙肼、利福平、鏈霉素、阿米卡星和乙胺丁醇等。

2.滅菌活性藥物

消滅組織內(nèi)（包括細(xì)胞內(nèi)）的結(jié)核菌，最大限度減少?gòu)?fù)發(fā)，主要包括利福平、吡嗪酰胺（通常兒童不宜應(yīng)用）和異煙肼。

3.防止耐藥的藥物

異煙肼、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和克拉霉素。

化療方案

2HRZE/4HR

（1）強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日1次，共2個(gè)月。

（2）繼續(xù)期：異煙肼、利福平，每日1次，共4個(gè)月。

2H3R3Z3E3/4H3R3

（1）強(qiáng)化期異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，隔日1次，共2個(gè)月。

（2）繼續(xù)期異煙肼、利福平，隔日1次，共4個(gè)月，用藥60次。

用藥注意

異煙肼

①治療量的異煙肼不良反應(yīng)少，毒性小。

②可發(fā)生周?chē)窠?jīng)?。∪獐d攣、四肢感覺(jué)異常、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮等），尤其是嗜酒、糖尿病、腎臟疾病、營(yíng)養(yǎng)不良的患者。有癲癇、嗜酒、精神病史者慎用。同服維生素B6可防止和減輕周?chē)窠?jīng)病。

③亞臨床肝炎（ALT和AST升高）。

④異煙肼可加強(qiáng)香豆素類(lèi)、某些抗癲癇藥、降壓藥、抗膽堿藥、三環(huán)抗抑郁藥的作用；抗酸藥尤其是氫氧化鋁可抑制異煙肼的吸收。利福平可加速異煙肼代謝為肝毒性代謝產(chǎn)物，須監(jiān)測(cè)肝功能。

利福平

①常見(jiàn)不良反應(yīng)有消化道癥狀（惡心、嘔吐、食欲不振等），肝功能受損。

②服藥后排泄物呈橘紅色。

③長(zhǎng)期大量用藥時(shí)，不良反應(yīng)多且嚴(yán)重，如流感樣癥狀、血液系統(tǒng)反應(yīng)和肝毒性。

④肝功能不全者慎用，用藥期間監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝腎功能。

⑤是CYP3A的強(qiáng)誘導(dǎo)劑，可加速多種藥物的代謝如口服避孕藥、HIV蛋白酶抑制劑、環(huán)孢素、維拉帕米（異搏定）、妥卡尼、普羅帕酮、甲氧芐啶、香豆素或茚滿(mǎn)二酮衍生物、口服降血糖藥、促皮質(zhì)素、氨苯砜、洋地黃苷類(lèi)、丙吡胺、奎尼丁。這些藥物與利福平合用需增加劑量。

對(duì)氨基水楊酸鹽

①主要不良反應(yīng)：胃腸道不適、肝炎、狼瘡樣綜合征。

②可能影響利福平的吸收，導(dǎo)致利福平的血藥濃度降低。

③充血性心力衰竭、胃潰瘍、葡萄糖—6—磷酸脫氫酶（G—6—PD）缺乏癥、嚴(yán)重肝功能損害、嚴(yán)重腎功能損害者慎用。

乙胺丁醇

①球后視神經(jīng)炎（視力模糊、紅綠色盲、視野受限），通常停藥后可恢復(fù)；需要測(cè)定基線(xiàn)的視力和紅綠分辨能力，定期評(píng)估；

②抑制尿酸排泄，可發(fā)生高尿酸血癥，需要定期監(jiān)測(cè)血尿酸水平。

③肝功能損害，注意監(jiān)測(cè)肝功能；

④不宜用于13歲以下小兒。

⑤與乙硫異煙胺合用可增加不良反應(yīng)；與氫氧化鋁同用能減少本品的吸收；與神經(jīng)毒性藥物合用可增加本品神經(jīng)毒性。

吡嗪酰胺

不良反應(yīng)與劑量療程有關(guān)。

①高尿酸血癥，出現(xiàn)非痛風(fēng)性多關(guān)節(jié)痛；肝功能減退者、糖尿病、痛風(fēng)患者慎用。

②三歲以下兒童不宜應(yīng)用。

③與環(huán)孢素同用時(shí)可能減低環(huán)孢素的血濃度，需測(cè)血濃度以調(diào)整劑量。

利福噴汀

抗菌譜性質(zhì)與利福平相同，但不適用與結(jié)核性腦膜炎。該品不良反應(yīng)比利福平輕微。

鏈霉素

①屬于氨基糖苷類(lèi)藥，可發(fā)生腎毒性、前庭和耳蝸毒性、神經(jīng)肌肉阻滯。

②過(guò)敏反應(yīng)：以皮疹、瘙癢、藥物熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥較多見(jiàn)，偶可引起血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性出血性紫癜、過(guò)敏性休克等。

③孕婦禁用，老年及兒童、腎功能不全者均應(yīng)慎用。

患者教育

（1）肺結(jié)核患者的消毒與隔離

①咳嗽、打噴嚏和高聲講話(huà)時(shí)不能直向旁人，同時(shí)要用手或手帕掩住口鼻，手帕應(yīng)煮沸消毒；

②不隨地吐痰，做好痰液的消毒處理，痰吐在紙上和擦拭口鼻分泌物的紙張一起燒掉；

③患者所用食具應(yīng)于餐后煮沸消毒；

④將患者所用臥具每日在陽(yáng)光下暴曬2小時(shí)；

⑤密切接觸者應(yīng)作卡介苗接種。

（2）增強(qiáng)體質(zhì)

增加髙蛋白和維生素的攝入，日光浴。

（3）肺結(jié)核進(jìn)展期

患者應(yīng)臥床休息，尤其是有發(fā)熱、咯血和肺代償功能不全者;沒(méi)有明顯中毒癥狀者可進(jìn)行一般活動(dòng)，保證充分休息時(shí)間；好轉(zhuǎn)期過(guò)渡到穩(wěn)定期，應(yīng)循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，不宜過(guò)度勞累。

（4）口服抗結(jié)核藥

應(yīng)早晨空腹頓服，如果耐受性較差，可由醫(yī)生決定改為飯后或分服。

（5）充分了解不良反應(yīng)

一旦出現(xiàn)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

（6）定斯隨診

監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝腎功能。