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重回德班：站在終結(jié)艾滋病的開端

2018-07-26 來源：中國病毒學(xué)論壇  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：在發(fā)達(dá)國家，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物（ARV）給HIV染者帶來了希望，但在貧困國家，艾滋病仍等于死刑，原因是治療費(fèi)用十分昂貴：每人每年的治療費(fèi)用超過1萬美金。

 16年前，一個(gè)11歲兒童遭遇了橫掃南非的艾滋病流行。當(dāng)時(shí)，瘦弱矮小的NkosiJohnson代表南非艾滋病患者在該國舉行的德班國際艾滋病大會(huì)上發(fā)言，懇請(qǐng)南非政府為攜帶艾滋病病毒（HIV）的孕婦提供azidothymidine（一種抗艾滋病藥物），以防止孕婦將HIV傳染給孩子。

 
“不要害怕我們，我們和普通人是一樣的。”他對(duì)眼含淚水的聽眾說。Johnson從出生就攜帶HIV。當(dāng)時(shí)的南非總統(tǒng)ThaboMbeki也否定了HIV是艾滋病的病因，一時(shí)激起公憤。
 
德班會(huì)議是全球防治艾滋病工作的分水嶺。作為首個(gè)在發(fā)展中國家舉行的國際艾滋病會(huì)議，它把全球目光聚焦到了南非這塊病魔肆虐的土地上。在發(fā)達(dá)國家，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物（ARV）給HIV染者帶來了希望，但在貧困國家，艾滋病仍等于死刑，原因是治療費(fèi)用十分昂貴：每人每年的治療費(fèi)用超過1萬美金。
 
7月底，國際艾滋病大會(huì)又一次在德班舉行，但這次情況完全改變了。政府內(nèi)的艾滋病否定論者開始沉默，大量國際資金注入。如今，在南非700萬名HIV感染者中，超過一半開始使用ARV——這是全球最大的抗艾項(xiàng)目。
 
2004年，南非平均人口壽命僅為53.4歲，而2015年，這一數(shù)字已達(dá)到62.5歲，這當(dāng)中ARV的推廣居功至偉。21世紀(jì)初，母嬰HIV傳播率高達(dá)30%，而現(xiàn)在下降至1.5%。“這簡直是奇跡。”美國加州大學(xué)圣地亞哥分校全球衛(wèi)生科學(xué)學(xué)院副院長、本次會(huì)議的主要演講者之一的SteffanieStrathdee這樣說道。
 
但巨大的挑戰(zhàn)依然存在。南非仍是全球HIV感染率最高的國家，新發(fā)感染率居高不下，尤其是年輕女性。HIV感染率最高的是夸祖魯-納塔爾省，這里的一些小區(qū)，15歲的女孩一生中感染HIV的概率高達(dá)80%。因?yàn)檫@些感染非常難以追蹤，所以流行病學(xué)家一直想弄清出現(xiàn)這種情況的原因。
 
對(duì)于醫(yī)生和醫(yī)學(xué)研究人員而言，ARV帶來了一個(gè)新問題：長期感染HIV和服用ARV對(duì)不同年齡患者健康的影響。部分研究者正在探索，當(dāng)中老年患者服用了幾十年ARV后，身體會(huì)出現(xiàn)哪些變化。其他科學(xué)家則試著弄清，如果胎兒在母體子宮內(nèi)暴露于HIV或ARV，面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)，即便他們沒有感染該病毒。
 
這些結(jié)果對(duì)世界其他地區(qū)也有重要意義，因?yàn)橹驛RV會(huì)在全球范圍內(nèi)推廣。聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）設(shè)立了一個(gè)名為90-90-90的目標(biāo)：到2020年，90％的HIV感染者確診其感染情況；90％的確診陽性感染者獲得ARV藥物治療；90％的ARV服用患者的病毒載量達(dá)到無法檢測的水平。
 
可以說，南非是個(gè)試驗(yàn)場：查看ARV項(xiàng)目能否成功在發(fā)展中國家大規(guī)模展開，以及展開后能實(shí)現(xiàn)哪些效果。正如南非ARV項(xiàng)目中心主任SalimAbdoolKarim所說，“南非戰(zhàn)勝艾滋病對(duì)全球消滅艾滋病非常關(guān)鍵。”
 
與艾共舞
 
年輕女孩ThembisaMbhobho是南非抗艾明星。開普敦N2高速公路路口有她的大幅宣傳畫，上面的標(biāo)語是“與HIV共舞”。Mbhobho是南非數(shù)以百萬計(jì)、每天服用ARV的患者之一。她指出，“如果你正確服藥，多活50年不成問題。
 
26歲的Mbhobho表示，“2008年，我被確診感染HIV，2014年開始服用ARV。”如今，她體內(nèi)的HIV控制得非常好，血液測試甚至無法檢出，大大降低了她傳播HIV的風(fēng)險(xiǎn)。她希望人們能從她的宣傳畫或電視廣告中得到勇氣，從而更好地面對(duì)HIV。
 
國際醫(yī)學(xué)界一直懷疑非洲能否有效地使用ARV進(jìn)行治療。2001年，美國國際開發(fā)署署長AndrewNatsios因?yàn)檎f，“很多非洲人一生都見不到一個(gè)鐘或者手表，所以很難準(zhǔn)時(shí)服藥”，而備受指責(zé)。
 
事實(shí)證明他是錯(cuò)的。早期研究表明，在堅(jiān)持用藥和服藥效果上，非洲患者比美國患者做得好。2004年，南非開始免費(fèi)提供ARV，不到5萬公民接受治療。到了2007年，這個(gè)數(shù)字超過38萬，而今天已然超過了300萬。
 
但這個(gè)項(xiàng)目在南非和在歐洲和北美等發(fā)達(dá)地區(qū)的結(jié)果完全不同。南非無國界醫(yī)生組織調(diào)解員GillesvanCutsem指出，在歐洲，艾滋病病人不愿意接受ARV治療。在南非，病人爭相排隊(duì)接受這種治療。不過，追蹤ARV治療非常具有挑戰(zhàn)性。位于開普敦大學(xué)的南非國際流行病學(xué)艾滋病評(píng)估數(shù)據(jù)中心從2006年就開始追蹤藥物的發(fā)放。但該中心資深研究員和項(xiàng)目經(jīng)理MornaCornell表示，這些簡單數(shù)據(jù)難以收集和解讀。有時(shí)同一個(gè)人有多份記錄，而且很多患者只有一些初期數(shù)據(jù)，后期數(shù)據(jù)都沒有跟蹤到。長期以來，該中心數(shù)據(jù)顯示，艾滋病死亡的人數(shù)減少，而隨訪人數(shù)會(huì)不斷減少。許多科學(xué)家希望看到更詳細(xì)的臨床資料，以便研究長期服用ARV的副作用。
 
危險(xiǎn)耐藥性
 
耐藥性是一個(gè)迫在眉睫的問題。在富裕國家，每個(gè)患者都會(huì)接受耐藥性測試，確保藥物對(duì)其有效。但是在南非，ARV是通過國家衛(wèi)生系統(tǒng)免費(fèi)發(fā)放的，耐藥性測試幾乎完全被忽略。英國維康信托資助非洲人口健康中心主任DeenanPillay指出，“人們認(rèn)為耐藥性不是問題。但未來南非將出現(xiàn)耐ARV問題。你不能在沒有測試的情況下，隨便給大批人口用這些藥。”
 
該中心擁有超過15年的縱向數(shù)據(jù)，2010年到2012年間，新發(fā)病例耐藥比例增加了7％。Pillay認(rèn)為，這個(gè)數(shù)字還會(huì)增加。“一旦這些藥物組合失效，耐藥的病人就根本無藥可用了。這是很危險(xiǎn)的。”
 
南非服用ARV的老年群體是另一個(gè)研究重點(diǎn)。未來30年里，50歲以上的HIV感染者占總數(shù)的比例將增加兩倍。一些研究已發(fā)現(xiàn)，服用ARV的患者發(fā)生某些腫瘤的概率更高，并且長期使用藥物已被證實(shí)與高血壓、糖尿病和肥胖風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)——不過難以確定是藥物還是HIV本身造成的。為了找到答案，研究人員正在尋找ARV對(duì)人體代謝的影響。雖然ARV的好處遠(yuǎn)超過這些潛在的副作用，但公共健康研究人員仍然急于知道ARV服用者到底會(huì)面臨哪些問題。
 
倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)院社會(huì)科學(xué)家JanetSeeley等人在研究烏干達(dá)和南非的50歲以上的病人時(shí)，驚訝地發(fā)現(xiàn)，服用ARV的HIV感染者生活質(zhì)量比同齡HIV陰性者生活質(zhì)量更高，日常活動(dòng)更活躍。不過研究者發(fā)現(xiàn)，在南非，相比于正常人組，接受HIV治療的老年人更容易得其他慢性疾病。
 
另外，開普敦大學(xué)免疫學(xué)家CliveGray正在調(diào)查子宮內(nèi)HIV和ARV暴露對(duì)胎兒發(fā)育及對(duì)“暴露未感染”兒童的長期健康的影響。他和同事研究了尼日利亞和南非500對(duì)母嬰——包括感染了HIV和未感染HIV的母親。這項(xiàng)研究尚未完成，但Gray等人已經(jīng)發(fā)現(xiàn)“暴露未感染”的兒童出生后第一年就出現(xiàn)免疫低下的問題。
 
打破惡性循環(huán)
 
但也許最緊迫的問題是ARV的大規(guī)模推廣會(huì)對(duì)HIV的感染率有什么影響。低病毒載量的患者的傳染力比較低，這促使世界衛(wèi)生組織推薦HIV陽性者盡快使用ARV治療，而不是等到CD4檢測下降。今年5月，南非衛(wèi)生部長AaronMotsoaledi宣布，該國將從9月實(shí)施這些準(zhǔn)則，把接收ARV治療的患者人數(shù)增加一倍。Motsoaledi還表示，衛(wèi)生部將為感染率極高的性工作者提供預(yù)防性治療。
 
即使小幅增加ARV覆蓋率也能降低感染率。非洲中心的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，有30%~40%的HIV感染者接受治療的社區(qū)，新發(fā)HIV感染率會(huì)比小于10%的人接受治療的低38%。
 
無論如何，這10多年里，南非抗艾滋病的戰(zhàn)爭取得了諸多成果。美國埃默里大學(xué)醫(yī)學(xué)院全球健康研究者CarlosdelRio表示，“多年前的德班會(huì)議讓我們相信，沒有什么是不可能的，現(xiàn)在南非的HIV感染者也能活下來了。”
 
但Rio認(rèn)為，革命尚未成功。“我們面臨的問題是，如果不能在這一代人里把HIV控制好，以后HIV更容易肆虐。”
 
人們已經(jīng)處于艾滋病被終結(jié)的時(shí)代了嗎？Rio認(rèn)為，事實(shí)上，人們正處于終結(jié)艾滋病的開端。如果不繼續(xù)投入資金，不繼續(xù)把焦點(diǎn)放在HIV上，HIV仍會(huì)帶來災(zāi)難性后果。
 
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