白癜風(fēng)是一種常見的色素脫失性疾病，臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜白斑，常累及頭面、手等暴露部位，各種族均可發(fā)病，無明顯性別差異，易診而難治，常影響患者美觀和心理健康。白癜風(fēng)的發(fā)病率大約為1%左右，一般膚色越深的人群發(fā)病率越高，如在印度人群發(fā)病率高達(dá)3%～4%。

　　針對(duì)我國六個(gè)不同地區(qū)進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示，我國總患病率為0.553%。有關(guān)本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為白癜風(fēng)是一種多因素性疾病，包括自身免疫學(xué)說、遺傳學(xué)說、黑素細(xì)胞自身破壞學(xué)說、細(xì)胞因子缺乏學(xué)說、神經(jīng)化學(xué)學(xué)說、氧化應(yīng)激學(xué)說等。

　　目前認(rèn)為白癜風(fēng)可能是多種因素共同作用導(dǎo)致的。盡管白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，白癜風(fēng)的治療方法如藥物、光療等近十年有了長足的進(jìn)展和改進(jìn)，臨床醫(yī)生可以依據(jù)《白癜風(fēng)治療共識(shí)2009版》，根據(jù)患者病期、型別、皮損面積、病程等因素制定安全有效、合理的方案。在白癜風(fēng)治療中依然存在很多難題，如黏膜部位、肢端部位、累及毛發(fā)部位的白癜風(fēng)很難治療，常規(guī)治療方法常療效不佳，本文就特殊部位白癜風(fēng)的治療進(jìn)行了文獻(xiàn)綜述，旨在為臨床醫(yī)生治療難治部位白癜風(fēng)提供更多的選擇。

　　1、黏膜部位及皮膚薄嫩部位白癜風(fēng)

　　1.1口唇部

　　1.1.1藥物治療

　　研究表明，前列腺素能誘導(dǎo)黑素細(xì)胞的增生，Kapoor等用前列腺素凝膠治療7例唇部白癜風(fēng)患者，2次/d，共6個(gè)月，其中2例患者復(fù)色效果達(dá)75%～100%。不良反應(yīng)發(fā)生率為18%，主要表現(xiàn)為唇部短暫的灼熱感。

　　1.1.2手術(shù)治療

　　穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者可選用手術(shù)治療，目前有不少手術(shù)方法可用于治療唇部白癜風(fēng)，包括自體表皮移植和自體黑素細(xì)胞移植等。單純表皮移植或聯(lián)合光療:Malakar等報(bào)道應(yīng)用鉆孔移植治療108例唇部白癜風(fēng)，結(jié)果78例(72%)達(dá)到完全復(fù)色;32例(30%)出現(xiàn)鋪路石樣外觀。Gupta等對(duì)26例白癜風(fēng)患者的31處唇部白斑應(yīng)用吸皰表皮移植進(jìn)行治療，31處皮損中27處(87%)完全復(fù)色，但其中12例留有長期的色素過度。

　　Babu將鉆孔移植和負(fù)壓吸皰表皮移植進(jìn)行了比較研究，18例穩(wěn)定期唇部白癜風(fēng)患者，8例用鉆孔移植治療，另10例應(yīng)用吸皰表皮移植治療，6個(gè)月后觀察療效。鉆孔移植組可見2例達(dá)到50%～75%的復(fù)色效果，1例達(dá)到75%～90%的復(fù)色效果，3例達(dá)到90%～100%的復(fù)色效果。在吸皰表皮移植組中，1例達(dá)到50%～75%的復(fù)色效果，3例達(dá)到75%～90%的復(fù)色效果，2例達(dá)到90%～100%的復(fù)色效果。

　　與吸皰表皮移植相比，鉆孔移植后的色差較小，但是鉆孔移植存有凹凸不平的不良反應(yīng)。筆者建議對(duì)較小面積的唇部白癜風(fēng)可選用微型鉆孔移植治療，對(duì)較大面積的唇部白癜風(fēng)選用負(fù)壓吸皰表皮移植。唇部表皮移植后皮片貼附固定是影響后期療效的常見因素，Ghorpade應(yīng)用組織膠輔助固定微鉆孔移植后的皮片，取得良好效果，固定牢固，患者可術(shù)后立即說話或飲水。穩(wěn)定期唇部皮損鉆孔移植一般療效較好，若進(jìn)行移植后未見明顯療效，可進(jìn)行再次移植并聯(lián)合311nm光療。

　　Lahiri等對(duì)5例鉆孔移植后未見復(fù)色的患者進(jìn)行重新移植并聯(lián)合311nm光療，16周后，3例獲得滿意療效。局部切除加縫合:Sacchidanand對(duì)1例穩(wěn)定期唇部小面積白癜風(fēng)患者進(jìn)行局部白斑切除并進(jìn)行原位縫合，療效確定，無吸皰表皮移植或鉆孔移植的不良反應(yīng)，無后期的色素過度，但僅適用于小面積患者，否則由于局部切除直接縫合易影響唇部形態(tài)。紋身:Singh等對(duì)15例唇部白癜風(fēng)應(yīng)用電動(dòng)紋身儀和醫(yī)用染料在局麻下紋刺，經(jīng)過2～3個(gè)療程后，患者均取得了較滿意療效。此方法簡(jiǎn)便，痛苦小，費(fèi)用較低，但部分患者長時(shí)間后有色素變淺的可能。

　　1.2眼瞼部位白癜風(fēng)

　　1.2.1藥物治療

　　他卡西醇軟膏:Amano等報(bào)道1例皮損位于眼周、頸后部、耳周的11歲白癜風(fēng)女孩外用0.0002%他卡西醇軟膏聯(lián)合日光照射(每天早上用藥后30min)治療，1個(gè)月后皮損完全復(fù)色。吡美莫司乳膏:Souza等應(yīng)用1%吡美莫司乳膏治療1例兒童眼瞼部位白癜風(fēng)患者，4個(gè)月后皮損完全復(fù)色，隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。

　　他克莫司軟膏:Lepe等對(duì)20例白癜風(fēng)患兒應(yīng)用隨機(jī)雙盲試驗(yàn)研究0.1%他克莫司軟膏和0.05%氯倍他索丙酸酯的療效和安全性，右眼瞼用氯倍他索，左眼瞼用他克莫司，外用2個(gè)月，療效較好，由于副作用小，提示可用于年幼患者及敏感部位，是眼瞼處白癜風(fēng)患者的一種有效及安全的選擇。

　　1.2.2手術(shù)治療

　　眼瞼真皮層脂肪少，皮膚薄而松弛，解剖部位特殊，治療困難，但血供豐富，因此采用合理的移植方法，可取得較好療效。表皮移植:Nanda等對(duì)6例常規(guī)藥物治療無效的穩(wěn)定期眼瞼白癜風(fēng)，進(jìn)行負(fù)壓吸皰表皮移植，3～6個(gè)月后，患者均達(dá)到滿意的復(fù)色效果，且無并發(fā)癥。Kahn用鉺激光(Er-biumYAGlaser)在局麻狀態(tài)下磨削去除眼瞼部白斑區(qū)表皮，再進(jìn)行表皮移植，局部包扎2d，1周后即可見色素，且局部無瘢痕。

　　非培養(yǎng)的表皮細(xì)胞懸液:Mulekar等應(yīng)用自體非培養(yǎng)的表皮細(xì)胞懸液移植治療9例眼瞼白癜風(fēng)，其中4例對(duì)稱性眼瞼白癜風(fēng)患者取得95%～100%的復(fù)色效果，而5例非對(duì)稱眼瞼白癜風(fēng)中有3例取得超過65%的復(fù)色效果。

　　1.3生殖器部位白癜風(fēng)

　　1.3.1藥物治療

　　吡美莫司乳膏:Souza等應(yīng)用0.1%吡美莫司乳膏治療1例生殖器部位白癜風(fēng)患兒，2次/d，4個(gè)月后皮損完全復(fù)色。前列腺素凝膠:Kapoor等應(yīng)用前列腺素凝膠治療3例生殖器部位白癜風(fēng)，2次/d，共6個(gè)月，1例取得75%～100%的復(fù)色療效。

　　1.3.2手術(shù)治療

　　黑素細(xì)胞移植:Mulekar等報(bào)道用非培養(yǎng)的自體表皮細(xì)胞懸液移植治療3例生殖器白癜風(fēng)，復(fù)色效果較好。Mulekar等2009年再次應(yīng)用細(xì)胞懸液移植治療4例生殖器白癜風(fēng)，均獲得良好療效，其中1例對(duì)稱性生殖器部位白癜風(fēng)，取得95%～100%的復(fù)色率，3例非對(duì)稱性生殖器白癜風(fēng)也取得較好療效。紋身:Savant對(duì)白癜風(fēng)的手術(shù)療法進(jìn)行了總結(jié)，認(rèn)為對(duì)于生殖器部位，紋刺也是一種較好的選擇。

　　2、毛發(fā)部位白癜風(fēng)

　　2.1藥物治療

　　前列腺素凝膠:Kapoor等應(yīng)用前列腺素凝膠治療1例頭皮部位白癜風(fēng)，2次/d，共6個(gè)月，取得50%復(fù)色效果。黑素生成素:Xu等對(duì)22例頭皮白癜風(fēng)局部應(yīng)用黑素生成素液聯(lián)合紅外線照射治療，2次/d，18.2%患者完全復(fù)色，27.3%患者顯效，36.3%患者有所改善，提示黑素細(xì)胞生成素可能是一種安全有效的方法。

　　5%米諾地爾聯(lián)合他克莫司軟膏:吳一菲等應(yīng)用5%米諾地爾酊聯(lián)合他克莫司軟膏治療頭皮白癜風(fēng)患者，共入選120例，分為5%米諾地爾酊聯(lián)合他克莫司軟膏組，5%米諾地爾酊組和他克莫司軟膏組三組。治療3個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組有效率為69.05%，米諾地爾酊組為47.37%，他克莫司組為52.50%。

　　2.2手術(shù)治療

　　單純表皮移植:1995年，Agrawal等在局麻下對(duì)8例毛發(fā)部位白癜風(fēng)患者進(jìn)行磨削聯(lián)合刃厚皮片表皮移植，3個(gè)月后眉毛部位(70%～90%)出現(xiàn)復(fù)色，而頭皮和胡須部位復(fù)色較晚(6～9個(gè)月)，約50%～60%出現(xiàn)復(fù)色?；瘜W(xué)脫毛后表皮移植:Kim等對(duì)2例頭皮白癜風(fēng)先行化學(xué)脫毛，再行局部吸皰表皮移植，2周后用PUVA治療，2例患者皮損都復(fù)色成功。

　　表明表皮移植聯(lián)合化學(xué)脫毛術(shù)是治療毛發(fā)部位白癜風(fēng)的有效安全方法之一。拔毛后自體表皮移植:林輝等對(duì)35例有毛部位白癜風(fēng)進(jìn)行拔毛后表皮移植，共植皮190塊，存活173塊，3個(gè)月后觀察療效，有效率為91.05%，補(bǔ)充治療1次后，痊愈率為100%。連續(xù)觀察1年以上，患者大部分為正常膚色，小部分稍色素過度，新長的毛發(fā)也為黑色。毛發(fā)移植:毛發(fā)移植是治療局限性/節(jié)段性白癜風(fēng)的有效方法，尤其對(duì)于毛發(fā)部位，如眼瞼、眉毛、頭皮等。有學(xué)者對(duì)白癜風(fēng)患者進(jìn)行單株毛囊移植，11例為眉毛部位，8例獲得良好復(fù)色效果，3例無反應(yīng);1例頭皮部位移植后療效極好。

　　Kumaresan對(duì)1例30歲男性穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者進(jìn)行單株毛囊移植治療，皮損位于右唇上胡須處，供區(qū)毛發(fā)取于枕部頭皮，4周后可見色素，8周后白斑完全復(fù)色。細(xì)胞移植:Mohanty等應(yīng)用一種新的手術(shù)方法，從頭皮毛囊提取毛囊外毛根鞘細(xì)胞，進(jìn)行細(xì)胞懸液移植，結(jié)果14例白癜風(fēng)患者中，平均復(fù)色率為(65.7±36.7)%。

　　有學(xué)者對(duì)應(yīng)用非培養(yǎng)的細(xì)胞移植治療13例毛發(fā)變白部位白癜風(fēng)并對(duì)白發(fā)復(fù)色療效進(jìn)行了評(píng)估，移植6個(gè)月后，1例失訪，余12例中8例(67%)達(dá)到良好復(fù)色效果，繼續(xù)隨訪至9～12個(gè)月時(shí)，又1例失訪，余11例中10例(91%)獲得令人滿意的復(fù)色效果。其中眉毛部位9例中有8例白發(fā)復(fù)色?？梢姺桥囵B(yǎng)的細(xì)胞移植治療對(duì)白發(fā)復(fù)色有較好療效。

　　3、關(guān)節(jié)部位及肢端部位白癜風(fēng)

　　3.1藥物及光療

　　Hofer等應(yīng)用308nm氯化氙激光對(duì)25例患者的85處皮損進(jìn)行治療，每周3次，共6～10周，共24例患者完成本研究，其中有16例(67%)患者出現(xiàn)復(fù)色，“紫外線敏感區(qū)”(面部、軀干、四肢)平均治療13次后開始出現(xiàn)色素，而“紫外線非敏感區(qū)”(肘、腕、膝關(guān)節(jié)及手足背)平均治療22次后開始復(fù)色。

　　Passeron比較了單獨(dú)使用308nm準(zhǔn)分子激光和308nm準(zhǔn)分子激光與他克莫司軟膏聯(lián)合使用的效果。發(fā)現(xiàn)在紫外線非敏感區(qū)域(如骨性突起部位和肢端)，聯(lián)合使用0.1%他克莫司軟膏比單獨(dú)使用308nm準(zhǔn)分子激光的作用更加明顯。

　　3.2手術(shù)治療

　　微型鉆孔移植:Sa-vant對(duì)白癜風(fēng)手術(shù)治療進(jìn)行綜述，認(rèn)為對(duì)于指趾端、掌跖部位皮損，微型鉆孔移植(miniaturepunchgrafting，MPG)是相對(duì)較好的辦法。自體非培養(yǎng)細(xì)胞懸液移植:Mulekar等報(bào)道用自體非培養(yǎng)細(xì)胞懸液移植治療對(duì)稱性肢端白癜風(fēng)患者，20例對(duì)稱性肘部白癜風(fēng)中10例效果良好(4例達(dá)到95%～100%復(fù)色，6例達(dá)到65%～94%復(fù)色)。23例對(duì)稱性膝部白癜風(fēng)中11例復(fù)色效果極好，6例復(fù)色效果良好。1例非對(duì)稱肢端患者，復(fù)色效果良好。

　　4、較大面積白癜風(fēng)

　　對(duì)于常規(guī)治療失敗(如局部糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)制劑等藥物或光療等)的穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者(包括文中上述難治部位的白斑)，若面積較大者可應(yīng)用自體培養(yǎng)的黑素細(xì)胞移植方法治療。1987年Lerner等首次用體外培養(yǎng)的自體黑素細(xì)胞移植治療斑駁病獲得成功。

　　隨著黑素細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)的日益成熟，使用培養(yǎng)的自體黑素細(xì)胞移植成為目前白癜風(fēng)治療研究的一個(gè)發(fā)展方向。近年來國外已有大量的文獻(xiàn)報(bào)道，改良的體外培養(yǎng)細(xì)胞能夠?yàn)橐浦蔡峁└嗟暮谒丶?xì)胞。國內(nèi)學(xué)者亦在應(yīng)用自體培養(yǎng)的黑素細(xì)胞治療白癜風(fēng)方面進(jìn)行了相關(guān)研究，證實(shí)該方法對(duì)治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效肯定，用少量供皮區(qū)即可治療大面積皮損，研究發(fā)現(xiàn)使用2.0cm2供皮區(qū)培養(yǎng)出的黑素細(xì)胞可成功治療最大面積達(dá)到250cm2的白斑，有臨床應(yīng)用價(jià)值。

　　另外，應(yīng)用生物工程膜作為載體對(duì)自體培養(yǎng)的黑素細(xì)胞進(jìn)行移植，可提高黑素細(xì)胞移植的穩(wěn)定性和療效。Redondo對(duì)5例進(jìn)行培養(yǎng)的黑素細(xì)胞移植的患者應(yīng)用羊膜作為細(xì)胞載體和支架，隨訪6個(gè)月后患者皮損復(fù)色率均達(dá)90%～95%。雖然國內(nèi)外均已對(duì)黑素細(xì)胞培養(yǎng)移植方法有較多的研究，但體外細(xì)胞培養(yǎng)需要添加一些促細(xì)胞有絲分裂的物質(zhì)，此類添加劑有潛在致癌可能。

　　Czajkowski等通過基因分析研究證實(shí)促黑素細(xì)胞增殖的一些添加劑對(duì)于RAS/RAF/MEK/ERK信號(hào)傳導(dǎo)通路和CDKN2A基因無損害風(fēng)險(xiǎn)，但仍需進(jìn)行更多相關(guān)研究，以證實(shí)自體黑素細(xì)胞培養(yǎng)治療的安全性。

　　小結(jié)

　　口唇、生殖器、頭皮、眼瞼、肘膝部及四肢、掌跖等這些難治性部位由于內(nèi)在和外在原因，在治療上雖然相對(duì)較為困難，但可根據(jù)各個(gè)部位的特點(diǎn)，合理選用藥物、光療、各種移植術(shù)及聯(lián)合治療方法等以提高療效。